急性心肌梗死臨床治療體會

臨床資料

診斷標準：參照國際心臟病學會及世界衛生組織臨床命名標準化聯合專題報告擬定的標準，根據臨床表現（即突發胸部悶痛、蒼白、大汗、乏力、血壓下降，第1心音減弱）和心電圖有動態演變（即病理Q波、ST段弓背向上上升，下波高聳-倒置）進行診斷。

一般資料：自2008年1月以來，收治急性心肌梗死23例，男19例，女4例；年齡42～86歲，平均61歲。起病至入院時間1小時～1周，其中發病1～12小時入院者6例，發病12小時～3天入院者12例，發病3天～1周入院者5例；以暈厥、體克、心衰入院者1例，無癥狀者1例。

心電圖診斷：急性下壁心肌梗死8例，急性下壁、正后壁、右室心肌梗死2例，急性廣泛前壁心肌梗死9例，急性前間壁心肌梗死4例。

治療措施：嚴格臥床，常規心電監護，吸氧，止痛，靜滴硝酸甘油、低分子右旋糖酐、丹參、極化液加硫酸鎂。必要時用多巴胺防止心律失常。前壁梗死常規用利多卡因，并給予營養心肌，靜滴1，6-二磷酸果糖，降低心肌耗氧量等對癥支持處理。

轉歸判斷標準：根據1996年7月中華心血管病雜志編委會制訂的急性心肌梗死溶栓療法參考方案。痊愈：癥狀消失，心電圖ST段基本恢復正常；好轉：癥狀明顯好轉，并發癥減輕，但心電圖ST-T持續改變；惡化：癥狀加重，出現并發癥或并發癥加重。

結 果

治愈8例，好轉7例，惡化3例，死亡5例，治愈及好轉率為65%，惡化率為13%，病死率為21%。死亡主要原因為心衰、惡性心律失常、心源性休克。

討 論

急性心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所導致的心肌壞死。近年來我們對急性心肌梗死的治愈率為65%，惡化及死亡率為34%，與國內文獻報道的治愈率接近，說明只要醫務人員掌握好有關技術，仍可取得較好療效。對急性心肌梗死不要過分強調轉院，以免貽誤搶救時機和增加患者的負擔，立即就地搶救，暫不搬動，初期應以每分鐘3～5L的氧流量持續吸入，有利于提高血氧張力，改善心肌缺氧，減輕疼痛，并有助于縮小心肌壞死范圍。及早治療和 正確處理是搶救成功的基本保證。本組1例入院時出現心衰、心源性休克、神志模糊，經救治后康復，4個月后即恢復上班。故對于垂危的急性心肌梗死病例，亦不可輕易放棄，只要助其度過急性期，就可能有較好的預后。心律失常是急性心肌梗死三大并發癥之一，是死亡的重要原因，準確地使用抗心律失常藥物，對提高急性心肌梗死的治愈率有重要意義。前壁梗死心肌受損面積往往較大，導致的心律失常為室性早搏、竇性心動過速、心室纖顫。而下壁梗死常引起迷走神經過度興奮、房室傳導阻滯，利多卡因對防治室性快速型心律失常有良效，前壁急性心肌梗死應常規應用。但利多卡因有抑制心臟傳導系統的作用，且不少患者反映頭暈加重，故對于下壁急性心肌梗死不宜常規應用。臨床中觀察，即使是下壁急性心肌梗死合并竇性心動過緩而致頭暈的病例，即使是各類急性心肌梗死合并心源性休克的病例，在停用硝酸甘油等硝酸類及亞硝酸類藥物，或該類藥血藥濃度不足時，病情加重，恢復有效血藥濃度后往往癥狀減輕，可見該類藥物對減輕心臟負荷和心肌缺血療效肯定，故作為常規應用。針對其降低血壓的不良反應，可同時應用多巴胺、阿拉明等，對整體病情無太大影響。為有效治療急性心肌梗死，對于高血壓、高血脂、糖尿病、有煙酒嗜好等危險因素患者，尤其老年患者，如有身體不適時，應考慮急性心肌梗死可能，應及時進行心電圖、 心肌酶學檢查，必要時動態觀察，以明確診斷，減少誤診，及時治療，降低病死率。

參考文獻

1 齊國光，白小娟，胡健，主編.心內科進修醫師.沈陽:遼寧科學技術出版社，2006:226.