老年性糖尿病低血糖２５例臨床分析

資料與方法

我院2002～2007年收治的老年糖尿病并發低血糖患者25例，確診均符合WHO糖尿病診斷標準，均為2型糖尿病。其中男14例，女11例；年齡64～85歲，平均74.5歲；糖尿病病程1～21年，平均11年；合并高血壓10例，腎功能不全6例（血肌酐＞133mmol/L），冠心病心律失常1例，急性腦血管病恢復期2例，入院時血糖均＜3mmol/L。發生低血糖前14例合用兩種同類磺脲類藥物，其中6例服用較大劑量的優降糖，5例使用胰島素不適當，6例因合并高血壓、腎功能不全使用ACEI類藥物。

臨床表現：出現不同程度意識障礙，其中深昏迷3例；昏迷11例；一過性意識模糊、表情淡、定向障礙9例；煩躁不安、多動、行為怪異2例。其中誤認為腦意外14例，精神病2例，病毒性腦炎1例，老年性癡呆3例。

治療方法：詳細詢問病史，所有患者均有口服降糖藥或使用胰島素病史，急查隨機血糖1.2～2.8mmol/L，立即以5% GS 40～60ml靜脈推注，后以5%～10%的GS靜脈維持24～72小時，使血糖維持在10mol/L左右，對于有意識障礙者給予吸氧、腦細胞營養劑、糾正電解質紊亂處理。對于嚴重病人、血糖上升不理想、腦細胞損害嚴重者適當加入氫化可的松。

結 果

經搶救后24例獲痊愈，智能障礙1例，原因考慮為發現低血糖時間較晚，損傷的腦細胞呈不可逆性損害，無死亡病例。

討 論

DM是終身疾病，該病控制的好壞直接關系到DM并發癥的發生和發展。經研究發現，與口服藥和胰島素相關的嚴重低血糖的危險性隨年齡而增加，這與老化過程中的生理機能減退有關。老年人胰高糖素釋放減少，生長激素和腎上腺素也減少；腎小球濾過率每年下降1%，胰島素清除減慢；肝臟糖異生功能降低。老年糖尿病并有肝腎功能不全時，使降糖藥代謝障礙發生蓄積作用，糖異生及分解能力進一步下降。加之老年患者腦功能下降，對低血糖耐受差，中樞性功能障礙常為首發，這已是易誤診的首要原因。故提高認識，對所有意識障礙者均查隨機血糖，及早發現，可明顯減少致死性低血糖的發生。本組低血糖患者中有24%合用了ACEI，原因是ACEI能提高2型糖尿病外周組織對胰島素敏感性，改善葡萄糖代謝，降低交感神經興奮性，抑制高血糖激素的釋放從而誘發低血糖，因此老年糖尿病患者合用ACEI類藥物時應警惕低血糖的發生。本組中部分病例是選用作用較強的優降糖所致，老年人因腎臟排泄慢以及肝腎功能障礙，故選擇磺脲類藥物應格外謹慎，應選擇半衰期短、排泄快，在體內潴留時間短的藥物，且對肝腎功能無毒副作用，應避免使用優降糖等半衰期長的降糖藥。另外因磺脲類藥物引起的低血糖持續時間長，低血糖反復發生，葡萄糖的治療需維持數小時甚至數天后癥狀才能緩解。

對老年糖尿病治療中因易發生低血糖，并且老年人體內維持血糖濃度的各種調節功能低下，血糖控制標準較中青年糖尿病者稍高，空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小時血糖＜10mmol/L是比較合理的控制范圍，切忌矯枉過正。

在藥物的選用及對病人用藥后注意事項的教育也是防止低血糖的關鍵，應遵循小劑量逐漸遞增的原則，監測血糖，根據情況添加藥物。另外在應用藥物治療同時，應強調飲食運動量的相對恒定，避免因過度增加運動量，減少飲食而藥物未減造成的低血糖。用胰島素治療的患者要及時進餐，少數患者在餐后3～4小時易出現低血糖，在攝入量不變的前提下增加餐次，可防治低血糖。

另外對老年糖尿病患者應加強糖尿病教育和自我監測，對患者和家屬進行低血糖癥的普及教育，使其掌握具體防治措施，防止意外的發生。