探討藥物流產(chǎn)與異位妊娠的發(fā)生

自2004年1月~2006年10月在我院共收治異位妊娠誤行藥流18例，自行服藥10例，4例外院服藥，4例系本院。對(duì)此18例異位妊娠誤行藥流進(jìn)行分析，以探討其臨床經(jīng)過(guò)特點(diǎn)及預(yù)防措施。

資料與方法

一般情況：本組18例，平均年齡29.6±5.5歲，孕次3.2±1.6次。藥流前誤診宮內(nèi)早孕的依據(jù)是：10例病人自行驗(yàn)?zāi)颚?HCG(+)，未做任何檢查，4例停經(jīng)40~49天，子宮增大加孕5~6周，尿β-HCG(+)，B超提示宮內(nèi)早妊娠或團(tuán)塊樣回聲，有4例外院B超提示宮內(nèi)妊娠。藥流方法：米非司酮150mg分2日服，第3天頓服米索前列醇600μg，并留院觀察6小時(shí)。

服用藥物后表現(xiàn)：18例服米索后均有不同程度的陣發(fā)性下腹墜痛，數(shù)小時(shí)后緩解：均有陰道出血，大部分（14/18，77.8%）少于經(jīng)量，且無(wú)胎襄排出；有3例因未排囊服藥當(dāng)天做B超檢查均未見宮內(nèi)胎囊及附件異常。服藥后至異位妊娠腹痛發(fā)作的時(shí)間12小時(shí)~33天，平均8.9±9.1天，大部分（15/18，83.3%）在3天后發(fā)作。有13例腹痛后行B超檢查均可見附件包塊。

診斷及治療：15例均因有明顯的腹腔內(nèi)出血而行急診手術(shù)治療，其中10例腹腔內(nèi)出血>1000(1000~2500ml)；另有3例因未排囊在隨訪中做B超急血HCG檢查而診斷為異位妊娠，予保守治療，1例成功，2例失敗，手術(shù)腹腔內(nèi)出血均為400ml。

討 論

異位妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠的原因：異位妊娠在未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前常無(wú)腹痛、陰道出血等癥狀，僅有短期停經(jīng)，因胚胎發(fā)育不良，婦科檢查時(shí)多無(wú)附件包塊，且子宮亦因充血而稍增大，而藥流常用于停經(jīng)49天以內(nèi)的早期宮內(nèi)妊娠，此時(shí)子宮增大不明顯，使早期的異位妊娠與早期的宮內(nèi)妊娠難以鑒別。

異位妊娠誤行藥流后的特點(diǎn)：①服藥后至異位妊娠腹痛發(fā)作前的臨床表現(xiàn)與宮內(nèi)妊娠藥流后的表現(xiàn)相似，均有陰道出血及腹痛，但宮內(nèi)妊娠藥流后的陰道出血量一般多于經(jīng)量1~2倍［1］，而本組異位妊娠病例服藥后僅有22.2%的患者陰道出血量大于經(jīng)量。②異位妊娠誤行藥流后，并非很快發(fā)生流產(chǎn)或破裂，服藥距異位妊娠腹痛發(fā)作的時(shí)間多在3天后，這可能與輸卵管妊娠時(shí)不能形成完好的蛻膜反映，對(duì)米非司酮不敏感有關(guān)，因此使常規(guī)用于藥流的劑量不足以引起流產(chǎn)或破裂。另外，藥流時(shí)所用的米索前列醇可使輸卵管收縮，誘發(fā)異位妊娠流產(chǎn)破裂，故少數(shù)病例可在服藥后當(dāng)天即發(fā)作。③異位妊娠一旦發(fā)生破裂，臨床表現(xiàn)典型，診斷容易，但是55.6%（10/18）的患者腹腔內(nèi)出血在1000~2500ml，提示病情兇險(xiǎn)。

異位妊娠誤行藥流后的早期診斷問(wèn)題：異位妊娠在疊加有藥流的影響后，使臨床表現(xiàn)復(fù)雜化，給早期診斷帶來(lái)了一定的困難，并使病情更兇險(xiǎn)。為了早期診斷，應(yīng)做好以下幾方面的工作。①藥流前行B超檢查：行藥流前的B超檢查，明確有宮內(nèi)胎囊，可發(fā)現(xiàn)大部分的異位妊娠，但是在妊娠6周前，由于胚泡太小，B超不易發(fā)現(xiàn)或?qū)m內(nèi)蛻膜管型誤認(rèn)為宮內(nèi)胚泡，故其診斷敏感性僅有60%~78%［2］。本組有4例藥流前B超檢查提示“宮內(nèi)妊娠”，可能與此有關(guān)。②對(duì)未排囊者加強(qiáng)觀察：臨床醫(yī)師對(duì)未排囊者的重視程度遠(yuǎn)不及對(duì)人工流產(chǎn)時(shí)未見絨毛者，僅向患者說(shuō)明要注意觀察排囊及出血情況，而未及時(shí)行B超檢查，忽視了異位妊娠的可能。因此，對(duì)藥流后未排囊者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，及時(shí)行盆腔檢查以及B超、血尿HCG的動(dòng)態(tài)檢查，及早明確是完全流產(chǎn)或是可能存在的異位妊娠，而非消極等待直至異位妊娠破裂。③提高對(duì)藥流后腹痛的警惕性：服米索前列醇后常因?qū)m縮而有下腹陣發(fā)墜痛，但多在數(shù)小時(shí)后緩解，患者及醫(yī)生常將藥流后腹痛歸結(jié)于搖留所致而不及時(shí)就診檢查。因此，對(duì)未排囊患者發(fā)生的持續(xù)性腹痛后緩解后又復(fù)發(fā)的腹痛，要提高警惕，及時(shí)行盆腔檢查及B超檢查。④向患者說(shuō)明未排囊時(shí)有異位妊娠的可能性：患者在行藥流時(shí)亦常將腹痛歸結(jié)于藥流所致而不及時(shí)就診。本組有1例B超檢查發(fā)現(xiàn)附件包塊，而醫(yī)生未予重視，當(dāng)腹痛再次加重后才就診。所以，應(yīng)向未排囊的患者詳細(xì)交代需觀察的項(xiàng)目，提醒其有異位妊娠的可能性。

參考文獻(xiàn)

1 向大森，張黎亞，趙淑芹，等.米非司酮配伍前列腺素終止早孕三種用藥方案臨床試驗(yàn).生殖與避孕，1994，14:312-315.

2 連利娟.早期異位妊娠的診斷和治療.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30:245-248.