顯微手術治療前循環腦動脈瘤１８０例體會

摘 要 目的：探討顱內前循環動脈瘤的臨床特點、手術方法、再出血防治。方法：回顧性分析180例前循環腦動脈瘤資料。結果：本組前循環動脈瘤均獲得夾閉。術后恢復良好134 例，生活自理26例，長期昏迷11例，死亡9例。結論：選擇合適時機經翼點入路顯微手術夾閉動脈瘤可防止其再出血，是前循環腦動脈瘤手術治療的很好方法。

關鍵詞 前循環 腦動脈瘤 顯微手術

對象與方法

我科近15年收治180例前循環腦動脈瘤患者，男96例，女82例；年齡19～78歲，平均50歲；動脈瘤位于左側83例，右側97例；動脈瘤破裂出血1次151例，2次18例，3次9例，5次2例；術前Hunt-Hess 分級Ⅰ級59例，Ⅱ級51例，Ⅲ級35例，Ⅳ級30例，V級5例；一側腦疝18 例，雙側腦疝14例；伴高血壓病史42例，糖尿病史28例，肺部感染23例，乳腺癌1例。

急診CT檢查顯示本組均有蛛網膜下腔出血(SAH)，其中呈明顯小灶性血腫160例，包括前縱裂血腫51例，側裂池血腫56例，腦內血腫(主要位于額、顳葉)37例，硬腦膜下血腫5例，腦室內積血11例。

DSA檢查顯示本組動脈瘤為中小型167個，中型10個，大型3個。多次反復出血者，動脈瘤頂部表現為不規則性突起。動脈瘤位于大腦前動脈18個，前交通動脈46個，后交通動脈61個，大腦中動脈44個，頸內動脈8個，眼動脈2個，胼周動脈1個。其中1例為2個動脈瘤，2例合并腦動靜脈畸形。

手術方法：根據病人及家屬意愿選擇開顱夾閉動脈瘤。其中8例在動脈瘤栓塞過程中，動脈瘤再次破裂出血而不得已手術；4例栓塞后分別于4、7個月動脈瘤復發而手術。33例因動脈瘤破裂致腦疝，病情危急，無法行腦血管造影檢查，急診行顱內血腫清除，探查出血原因，發現動脈瘤后將其夾閉。均采用氣管插管全麻下翼點入路；對術前已發生腦疝或病情危重者，為充分減壓，采用擴大或改良式翼點入路。顯微鏡下開放相應腦池，緩慢放出血性腦脊液，使腦壓逐漸下降。對177個動脈瘤行直接夾閉；2個梭形動脈瘤行載瘤動脈成型及夾閉后，再用肌肉包裹；2例合并動靜脈畸形者，先行破裂動脈瘤夾閉，再分期切除動靜脈畸形。本組動脈瘤破裂出血到手術夾閉的時間為7小時～32天；其中3天以內手術者83例，3天～2周64例，2周以上31例。術中21例在夾閉過程中動脈瘤發生再破裂出血。

結 果

術后主要并發癥為腦血管痙攣52例(其中較為嚴重者26例，術前DSA 顯示已發生腦血管痙攣32例)，腦梗死10例(其中4例大面積腦梗死者需行去骨瓣減壓)，顱內感染6例，顱內血腫3例。術后主要并發癥：肺部感染30例，消化道出血12例。隨訪時恢復正常生活和原工作134例，生活需要他人幫助26例，長期昏迷11例，死亡9例。35例Ⅳ～Ⅴ級病人中，術后生活自理15例，植物生存11例，死亡9例。本組均獲得隨訪，隨訪時間6個月～7年，平均30個月。術后6個月隨訪時，71例復查DSA，證實動脈瘤完全消失，無載瘤血管狹窄；108例長期隨訪無動脈瘤破裂出血發生；1例大腦中動脈瘤夾閉后，再電凝瘤體、瘤頸，確認動脈瘤完全皺縮，無出血，取出動脈瘤夾，7個月后再次出血，DSA證實該部位動脈瘤復發，行再次手術夾閉。

討 論

手術夾閉動脈瘤的方法和技巧：①術前仔細研究影像學資料，了解動脈瘤的部位、大小、形態、數量，瘤頂朝向，瘤頸長短及寬窄，載瘤血管是否為主側供血動脈，及其與周圍毗鄰血管的關系等。②術前給予甘露醇250ml+地塞米松10mg快速靜滴，腦壓常有明顯改善。若硬腦膜張力仍較高，則給予過度換氣。③有腦內或腦室血腫者，先清除血腫，這是減低顱內壓最直接、有效的方法。④暴露動脈瘤時，粘連于血管、神經、顱底，腦池的蛛網膜有時形成纖維束，應采用銳性分離。最大程度地吸除血性腦脊液及陳舊性血塊，并耐心等待腦壓下降。⑤探查動脈瘤時，首先顯露出載瘤動脈近端。尤其多次SAH者，DSA顯示動脈瘤有假性擴張，暴露載瘤動脈近端以備臨時阻斷，有助于防止動脈瘤術中再出血。⑥鏡下顯露出動脈瘤頸即可進行夾閉，不要過度暴露，待動脈瘤夾閉后可再探查其是否被完整夾閉，有否誤傷鄰近血管穿支。動脈瘤被夾閉后，囊狀擴張的頂部即可皺縮；對動脈瘤巨大而不能完全皺縮者，可穿刺后電凝瘤體，使其進一步縮小。

夾閉動脈瘤術中再破裂再破裂出血是難以完全避免的。①剪開硬腦膜前囑麻醉醫師將收縮壓控制在90～110mmHg。②沿載瘤動脈的近端向遠端逐漸探查，預留可隨時臨時阻斷載瘤動脈的空間，同時囑麻醉醫師將收縮壓控制在70～90mmHg。③對術前多次SAH或動脈瘤形態不規則者，在接近動脈瘤前，盡早行載瘤血管臨時阻斷，這是防止動脈瘤再出血最有效的措施。④在顯露動脈瘤頸時，要特別小心，做好動脈瘤隨時可能再出血的心理準備；第1次夾閉前，選擇好適當的動脈瘤夾，調整好動脈瘤夾的最佳方位，力爭一步到位，這是預防和減少動脈瘤術中再出血的根本保障。

參考文獻

1 王玉寶，高寒，白紅民，等.急診顯微外科手術治療出血性腦動脈瘤.中華神經外科疾病研究雜志，2005，4(3):220-222.