結(jié)核性膿胸外科治療回顧性分析

摘 要 目的：探討三種手術(shù)方式治療結(jié)核性膿胸的效果。方法：回顧分析314例不同時期結(jié)核性膿胸手術(shù)治療的方法、治療效果及預(yù)后。結(jié)果：1次手術(shù)治愈256例，好轉(zhuǎn)37例，恢復(fù)不良 19例，差2例。結(jié)論：選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)和手術(shù)方式，是結(jié)核性膿胸患者治愈的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 結(jié)核性膿胸 手術(shù)方式

資料與方法

2000～2007年對314例結(jié)核性膿胸患者實行了外科手術(shù)治療，其中男229例，女85例；年齡3～54歲，平均28歲；病程1～36個月；繼發(fā)于結(jié)核性胸膜炎261例，肺部病灶破入胸腔43例，其他原因10例；左側(cè)膿胸151例，右側(cè)膿胸163例；全膿胸69例，局限性膿胸245例。

方法：術(shù)前有效三聯(lián)以上抗癆藥物治療4～6周，對于肺部有病灶咳嗽咳痰者，常規(guī)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗。手術(shù)方式：胸腔鏡下病灶清除術(shù)18例，保留壁層纖維板的胸膜纖維板剝脫術(shù)179例，其中17例局限性胸改術(shù)。全臟壁層胸膜纖維板剝脫術(shù)117例，6例行肺葉切除或肺葉楔形切除術(shù)。術(shù)后抗癆6個月以上并定期隨訪。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：肺葉復(fù)張＞90%，肺部無病灶，痰菌陰性，無胸膜增厚；②好轉(zhuǎn)：肺葉復(fù)張70%～90%，肺部無活動性病灶，痰菌陰性，伴胸膜不同程度增厚；③不良：肺葉復(fù)張＜70%，肺部局限性活動性病灶明顯吸收，痰菌培養(yǎng)陰性，伴胸膜不同程度增厚及胸腔積液；④差：肺葉復(fù)張＜60%，伴胸膜不同程度增厚及胸腔積液，肺部病灶無吸收，需要長期帶胸管引流或膿腔開放引流。

結(jié) 果

1次手術(shù)治愈256例(81.53%)，好轉(zhuǎn)37例(11.78%)，恢復(fù)不良19例(6.05%)，差2例(0.64%)。

術(shù)后6個月以上隨訪：療效滿意252例，術(shù)后6個月死于呼吸衰竭1例；胸管脫落傷口開放引流長期換藥1例；肋間變窄，胸壁塌陷5例，再復(fù)發(fā)手術(shù)2例。

討 論

胸腔鏡治療結(jié)核性膿胸，以微創(chuàng)的方式，達(dá)到其清除胸腔病灶，通暢引流，促肺復(fù)張的目的。結(jié)核性膿胸在4～6周時可形成纖維板［1］。B超示有網(wǎng)狀分隔且胸膜增厚為其手術(shù)指征。術(shù)前在胸部CT及B超指導(dǎo)下定位，選擇膿腔低位肋間放置胸腔鏡，吸凈膿液，清除膜狀分隔，反復(fù)沖洗膿腔后，麻醉鼓肺，有條索狀粘連帶限制肺復(fù)張時，予以清除，或在相應(yīng)部位另戳一孔，相互配合清除粘連及肺組織表面薄層纖維板，促進(jìn)肺復(fù)張，擺放單根胸腔閉式引流管。術(shù)后肺葉復(fù)張良好后拔除胸管。胸腔鏡治療侵入性小，痛苦少，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較低，建議用于膿胸早期治療［2］。

胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療結(jié)核性膿胸患者的首選方式，手術(shù)以盡可能促肺復(fù)張、重建胸膜腔、改善呼吸功能為目的。在肺部無病灶、病史較短的單純膿胸患者，應(yīng)盡可能清除壞死肉芽組織，徹底剝脫纖維板，松解肺臟縱隔面及膈肌粘連，促肺充分?jǐn)U張。在年齡<35歲，無肺部結(jié)核病灶的單純性膿胸患者，應(yīng)首選臟壁層纖維板剝脫術(shù)，最大限度重建胸膜腔、促肺復(fù)張，避免術(shù)后的胸腔塌陷。對于肺部有病灶且病史較長，體質(zhì)較弱的中老年患者，術(shù)中常見肺部病灶廣泛，肺臟纖維化改變，肺順應(yīng)性差，手術(shù)以清除胸腔結(jié)核病灶、消滅殘腔為目的，可選擇保留壁層纖維的胸膜剝脫術(shù)，在縮短手術(shù)時間的同時，增厚的壁層纖維板常可起到縮小胸腔的作用，填充由于肺纖維化或病灶牽引形成的殘腔。術(shù)中甲硝唑沖洗胸腔，有助于厭氧菌、MTB休眠菌及MTB-L型菌的控制。

胸膜纖維剝脫術(shù)是治療結(jié)核性膿胸的有效方式，正規(guī)的術(shù)前抗癆治療，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機(jī)和手術(shù)方式，是治愈的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

1 徐志全，楊懷遠(yuǎn).胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性結(jié)核性膿胸分析.臨床肺科雜志，2002，2(7):10-11.

2 嚴(yán)曉峰，曹培明.兩種方法治療結(jié)核性膿胸療效比較.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(6).