膈肌損傷２３例診斷和治療

資料與方法

1993～2006年收治膈肌損傷患者23例，男20例，女3例；年齡18～50歲，平均31歲；急診入院22例，傷后20年再次入院1例。致傷原因：刀刺傷8例，閉合傷15例，其中車禍傷6例，擠壓傷5例，墜落傷3例。

臨床表現(xiàn)：胸痛20例，腹痛19例，體檢發(fā)現(xiàn)呼吸急促14例，氣管移位1例，呼吸音減弱16例，腹膜刺激征19例，胸部聞及腸鳴音3例。全部病例胸穿5次，陽性4次，發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)容物1例，行腹腔穿刺20例，陽性發(fā)現(xiàn)18例，X線表現(xiàn)膈下游離氣體、液氣胸6例，膈肌抬高5例，縱隔移位6例，腸影3例。其中因外傷、車禍等因素，少數(shù)患者合并四肢肋骨、頭顱骨折，硬膜外血腫4例，硬膜下血腫3例，腦挫裂傷6例。

診斷及術(shù)中所見：全部病例術(shù)前診斷13例，術(shù)中診斷10例。手術(shù)式：剖腹探查20例，剖胸探查2例，剖腹后剖胸探查1例。術(shù)中見銳器傷膈肌裂口3～6cm，閉合傷隔肌裂口8～15cm。左膈肌損傷17例，右膈肌損傷8例，肝破裂7例，脾破裂8例，膈疝11例，胃及小腸損傷10例。

結(jié) 果

治愈22例，死亡1例，死亡原因為臟器功能衰竭。合并切口感染4例，肺內(nèi)感染4例。

討 論

早期診斷及早發(fā)現(xiàn)：膈肌操作及膈疝的形成，需注意膈肌損傷的易漏診因素，加強對病人病情的觀察。本組顯示膈肌損傷的漏診因素為：①對膈肌損傷的認(rèn)識不足。一方面，受傷初期只注意表現(xiàn)嚴(yán)重的損傷，未想到膈肌損傷，另一方面，體格檢查不詳細(xì)，受傷初期病情不嚴(yán)重的病人，忽略胸腹輕微傷。②輔助檢查結(jié)果不能與臨床表現(xiàn)相結(jié)合。本組病例中1例胸透時發(fā)現(xiàn)左側(cè)膈肌異常抬高，未分析原因，直到發(fā)生嚴(yán)重的呼吸困難，發(fā)現(xiàn)膈疝才得以確診。③忽略外傷史。本組1例胸部受傷史20年，多次出現(xiàn)不全性腸梗阻癥狀，直到發(fā)現(xiàn)陳舊性膈疝才得以診斷。④剖腹探查時忽略雙側(cè)膈肌的探查。接診病人時，應(yīng)提高對膈肌損傷的診治意識。本組顯示：下胸部操作出現(xiàn)腹膜刺激征，上腹部損傷出現(xiàn)呼吸困難則膈肌操作的風(fēng)險大，胸腔穿刺抽出胃腸內(nèi)溶物或膽汁可明確診斷膈肌損傷，本組1例行胸腔穿刺抽出胃腸內(nèi)容物。X線檢查對膈肌損傷無特異性，但對創(chuàng)傷性膈疝有診斷價值，如胸部見胃腸影，膈肌異常抬高，膈面不光滑，縱膈移位，膈上出現(xiàn)異常氣體或致密影，對膈肌損傷和早期膈疝有診斷意義。有條件的醫(yī)院可行胸腹腔鏡檢查，據(jù)報道診斷率達100%。如果以上檢查仍高度懷疑膈肌損傷又不能確診，當(dāng)具備剖腹探查指征時，應(yīng)立即剖腹探查。術(shù)前雖未明確診斷膈肌損傷，但如術(shù)中能詳查雙側(cè)膈肌，即使術(shù)前漏診，術(shù)中仍能及時治療。一般情況下陰性探查漏診帶來的危害小。

膈肌損傷后，由于膈肌的運動裂口不易愈合，易發(fā)生膈疝，故膈肌損傷一旦診斷應(yīng)立即修補膈肌。手術(shù)方法的選擇，只要沒有緊急開胸的指征，均應(yīng)選擇剖腹術(shù)，其優(yōu)點：①能同時探查雙側(cè)膈肌，又能很好地處理發(fā)病率較高的腹腔臟器損傷；②多數(shù)病人無須開胸處理，胸腔閉式引流對一般的血氣胸有診斷及治療雙重意義；③腹部切口小，對呼吸循環(huán)干擾小；④膈肌損傷后引起的膈疝一般易于還納，如果剖腹探查陰性，發(fā)現(xiàn)血液或氣體來源于胸腔，應(yīng)另行開胸處理或經(jīng)胸腹聯(lián)臺切口處理胸腔損傷。剖腹探查時對多發(fā)銳器傷，應(yīng)注意膈肌有兩處損傷的可能性。

總之，對膈肌操作的早期診斷，預(yù)防漏診，及時修補膈肌，正確處理合并損傷，是提高治愈率，降低死亡率的關(guān)鍵。

參考文獻

1 孟英，李建勛，劉志文.高原地區(qū)創(chuàng)傷性膈肌破裂18例治療體會.中國實用外科雜志，1999，19(4):252.

2 鄭鎮(zhèn)木，蔣仁超，車斌.創(chuàng)傷性隔疝的診斷與治療.中國實用外科雜志，1999，19(7):406.