急性腸系膜上動脈栓塞２例診治分析

我院普外科于2005年10月~2007年12月收治急性腸系膜上動脈栓塞患者2例，其中1例因誤診延誤治療而死亡，1例因及時正確診治而得以康復，現報告如下。

一般資料

本組2例患者，男、女各1例。例1：患者，男，69歲，以左上腹疼痛伴腹瀉1天為主訴入院，無惡心及嘔吐，無發熱及黃疸。查體：左上腹壓痛。無反跳痛及肌緊張，其余均（-）。既往有房顫病史20余年，腹透可見腸管積氣，血尿淀粉酶均正常，血常規：WBE>20×109/L。便常規未見明顯異常，肝膽胰脾彩超未見異常。例2：患者，女，75歲，以臍周疼痛7小時為主訴入院，查體：全腹壓痛，以臍周為重，反跳痛及肌緊張，其余均（-），腹透示腸管積氣，可見液氣平面，血、尿淀粉酶正常。但提示腹腔內有積液，既往亦有房顫病史30余年，并有下肢血栓閉塞性脈管炎。

結 果

例1入院后曾診斷為急性胰腺炎，后更正為帶狀皰疹，5天后出現全腹腹膜炎，而急診行剖腹探查術。術中見小腸全部變黑、壞死，術中證實為腸系膜上動脈栓塞，于術后3小時死亡。例2因前例患者之教訓，行腸系膜上動脈彩超檢查探查及栓子，急診手術取栓，術中證實為腸系膜上動脈栓塞，術中見小腸約壞死20cm，并已穿孔。給予切除壞死腸管，取栓后，再吻合腸管，術后康復隨訪未見遠期并發癥。

討 論

急性腸系膜上動脈栓塞臨床并不常見，卻是一種極危重的急腹癥，病死率極高。它的發生與其解剖特殊因素有關，急性腸系膜上動脈是大口徑的動脈，由腹腔主動脈銳角發出，與血流方向一致，脫落的栓子易于進入。急性腸系膜上動脈栓塞患者往往合并風濕性心臟病、房顫、冠心病、腦梗死、動脈粥樣硬化等誘發疾病，早診斷、早手術是改善病死率的關鍵。心電圖對急性腸系膜上動脈栓塞診斷有特殊的價值，不僅排除其他疾病，更能提示診斷。選擇性腹腔動脈造影被認為是診斷急性腸系膜上動脈栓塞的金標準，急性腸系膜上動脈的栓子阻塞一般位于距急性腸系膜上動脈起點4～7cm、大的分支起點處，多位于結腸中動脈起始處，可能充滿第一支空腸動脈。選擇性急性腸系膜上動脈造影可清晰地顯示栓子，有無側支循環存在，有時可發現微小的栓子堵塞于周圍的腸系膜動脈分支處，結束血管造影后，停留造影管于急性腸系膜上動脈處，以便應用藥物如解痙藥或溶栓藥治療，而且在手術后仍可通過該插管灌注藥物作輔助治療，更可通過其再次造影。

急性腸系膜上動脈栓塞是一種臨床少見病，但大多數患者具有特征性表現，即Bergan三聯征（突發的臍周或上腹部劇烈疼痛癥狀與較輕的腹部體征不符，器質性心臟病尤其伴有房顫者，強烈的胃腸道排空癥狀），白細胞>20×109/L，便應高度懷疑此病。若出現鮮血便及腹脹，腹膜炎時則增加彩超診斷難度，有時需行增強CT或動脈造影檢查來確診。另外，對于暫時無法進行輔助檢查確診，又高度懷疑此病的患者，應每20～30分鐘檢查1次腹部情況，只要出現輕微的腹膜刺激征，我們就主張積極行剖腹探查確診，以免出現腸壞死及嚴重的全身中毒癥狀。總之，我們認為本病屬危重急腹癥，患者本身多不存在延誤就診的情況，接診醫生提高對本病的認識及警惕性，積極進行相關檢查是實現早診斷的關鍵。我們認為重視并推廣取栓技術是保證早手術，獲得良好效果的前提，對于暫時無法開展取栓手術的醫院，則應積極、快速地將患者向上級醫院輸送，以免影響治療效果。

重視松鉗綜合征的防治：急性腸系膜上動脈栓塞屬絞窄性腸梗阻，機體喪失大量膠體和晶體液，引起嚴重脫水、血容量減少、電解質和酸堿平衡失調。同時，腸管缺血缺氧后的代謝產物和細菌毒素吸收后可導致中毒性休克。尤其取栓開放動脈后，瞬間大量毒素進入體循環，甚至可致心跳驟停。術中一般均經鎖骨下或頸靜脈插管，監測中心靜脈壓，在中心靜脈壓正常的范圍內，盡量多進液體、血漿及適當利尿；在“多進多出”的同時注意水、電解質的平衡及酸中毒的糾正；在開放動脈時，快速輸入小蘇打50～100ml；尤其中毒反應嚴重時，甚至采用部分開放或間斷開放腸系膜上動脈的方法，期間根據反應癥狀及實驗室檢查結果積極調整，至相對穩定后再完全開放腸系膜上動脈。

靈活掌握手術取栓原則：急性腸系膜上動脈栓塞的手術取栓原則是堅持首先恢復腸系膜上動脈的血流，然后再考慮腸切除。但是，不能盲目遵守該原則，我院認為其僅適于小腸無壞死或處于臨界狀態時，對于已有明顯壞死的腸段，則應按先切除壞死腸段，再取栓恢復血流，最后根據腸血運恢復情況行腸吻合的順序處理，從而減少毒素的吸收，降低手術死亡率。

積極處理缺血再灌注綜合征：取栓手術成功后必然出現小腸的缺血再灌注損傷反應，會繼續氧自由基、腸毒素、乳酸等的產生與吸收，所以手術后應重視相應對抗藥物的使用及繼續補充晶、膠體液，并保持尿量充足，若持續3～4小時，每小時尿量均不足50ml(尤其低于40ml)，且經積極補充晶、膠體液及利尿處理，尿量仍不增加，則主張積極行床旁超濾，以協助毒素的排出及減輕肺間質的水腫、心臟的負荷，決不能等達到急性腎衰透析指標時再進行透析。

其他：手術后為防止腸系膜上動脈末梢痙攣引發的小腸低灌注損害，應常規使用前列腺素E、罌粟堿等藥擴張血管；為防止繼發的動脈血栓形成，應使用抗凝劑，早期尤以低分子肝素皮下注射最為安全。另外，因該病較早就出現腸黏膜的損害，黏膜屏障的破壞導致了大量的細菌毒素吸收，所以足量、高效抗生素（針對有氧、厭氧菌聯合用藥）的應用是必須的。

參考文獻

1 汪忠鎬，張建，谷涌泉.實用血管外科與血管介入治療學.北京:人民軍醫出版社，2004:459.

2 梁發啟.血管外科手術學.北京:人民衛生出版社，2002:210.