術(shù)后早期炎性腸梗阻２２例診治體會

摘 要 目的：探討術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點(diǎn)及處理方法。方法：分析22例術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點(diǎn)及治療結(jié)果。結(jié)果：22 例均經(jīng)禁食、胃腸減壓，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、生長抑制素、腸外營養(yǎng)等支持療法治愈，平均治愈時間為15天，1例病人治愈后12個月發(fā)生機(jī)械性腸梗阻并再次手術(shù)治愈，其余病人未再進(jìn)行手術(shù)治療，無復(fù)發(fā)者。結(jié)論：術(shù)后早期炎性腸梗阻多發(fā)生在術(shù)后5～7天，可表現(xiàn)為典型的腸梗阻體征，多由小腸無菌性炎癥致廣泛腸粘連引起，多數(shù)病例采用保守療法可治愈。

關(guān)鍵詞 腸梗阻 炎性腸梗阻

臨床資料

一般資料：我院1997年5月～2008年5月術(shù)后早期炎性腸梗阻患者22例，男12例，女8例；年齡20～70歲，平均45歲。發(fā)病前手術(shù)類型：經(jīng)胸腹聯(lián)合切口賁門癌根治術(shù)4例，經(jīng)腹胃癌根治術(shù)5例，直腸癌前切除術(shù)3例，胃穿孔修補(bǔ)術(shù)4例，外傷性脾破裂脾切除術(shù) 4例，外傷性腸破裂腸切除術(shù)2例。

臨床表現(xiàn)：22例均發(fā)生彌漫性、對稱性腹脹、腹痛18例，無明顯的腹膜刺激征。惡心、嘔吐12例，嘔吐物無血性物。停止排便排氣20例。2例患者術(shù)后曾出現(xiàn)少量排便排氣，進(jìn)食后出現(xiàn)梗阻癥狀。發(fā)生腸梗阻時間術(shù)后1～3周，平均5～7天；治愈時間10～28天，平均15天。1 例病人治愈后12 個月因機(jī)械性腸梗阻再次手術(shù)治愈，其余病人未再進(jìn)行手術(shù)治療，無復(fù)發(fā)者。

影象學(xué)檢查：①X線平片檢查：22例小腸均有多處積液積氣表現(xiàn)。②B超檢查：22例腹腔積氣明顯積液不明顯。③CT檢查：10例行全腹CT 檢查顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣，腸管擴(kuò)張和腹腔滲出表現(xiàn)。

討 論

術(shù)后早期炎性腸梗阻是指在腹部手術(shù)后早期（一般指術(shù)后2周左右），由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動力性同時存在的腸梗阻。多見于手術(shù)操作范圍廣，手術(shù)時間長、出血多，手術(shù)污染嚴(yán)重的病人。由于創(chuàng)傷重或已有炎癥、腹腔滲出液較多，從而引起纖維素性廣泛的腸管粘連或部分粘連成團(tuán)，影響腸管的正常蠕動，致使腸內(nèi)容物不能正常通過。

術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點(diǎn)：①本病多見于手術(shù)操作范圍廣、出血多、創(chuàng)傷重、年齡大、手術(shù)時間長等病例。②這種類型的腸梗阻，多發(fā)生于術(shù)后5～7天，往往已排氣、排便，一旦進(jìn)食馬上出現(xiàn)腸梗阻的癥狀并逐漸加重。這是術(shù)后早期炎性腸梗阻的典型癥狀。③這類腸梗阻腹脹尤為明顯，腹痛相對較輕。腹脹呈對稱性、彌漫性。部分病人伴有惡心、嘔吐。④腸梗阻癥狀、體征一般較為明顯，但見不到胃腸型及胃腸蠕動波，觸診堅(jiān)韌，腸鳴音減弱，大多聽不到金屬音或氣過水音。⑤腹部X線平片見小腸多個氣液平面，但見不到孤立、巨大的腸袢，無機(jī)械性、完全性腸梗阻的典型表現(xiàn)。全腹CT顯示腸壁水腫、增厚、粘連，腸腔積液積氣，腸管擴(kuò)張和腹腔滲出等現(xiàn)象，同時幫助排除其他腹部病變（如腹腔感染、機(jī)械性腸梗阻等）。⑥雖有機(jī)械性因素，但主要是因腹腔內(nèi)炎癥所致的廣泛粘連。⑦保守治療大多有效。

術(shù)后早期炎性腸梗阻診斷關(guān)鍵是與術(shù)后粘連性腸梗的區(qū)分。如錯誤把術(shù)后早期炎性腸梗阻當(dāng)成粘連性腸梗，可能錯誤選擇手術(shù)治療，導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果。如將粘連性腸梗阻誤認(rèn)為是術(shù)后早期炎性腸梗阻，進(jìn)行了非手術(shù)治療，可能貽誤手術(shù)時機(jī)，同樣會造成不可挽回的后果。術(shù)后早期炎性腸梗阻治療成功的關(guān)鍵是正確認(rèn)識其病理改變并結(jié)合上述臨床特點(diǎn)做出正確的診斷。通過動態(tài)觀察病人腹部癥狀、體征以及CT 影像的變化，能夠了解病變的進(jìn)展情況，對術(shù)后早期炎性腸梗阻具有重要的診斷價(jià)值。

保守療法是術(shù)后早期炎性腸梗阻惟一可行的方法。本組患者多采用以下措施行保守治療：①持續(xù)有效的胃腸減壓，每日用少量的生理鹽水沖洗鼻胃管，確保引流通暢。持續(xù)胃腸減壓可以吸出吞咽的氣體及分泌的胃液，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血循環(huán)的恢復(fù)，加速炎癥的消退。②完全腸外營養(yǎng)支持。術(shù)后早期炎性腸梗阻病程一般較長，國外統(tǒng)計(jì)治愈時間約17天［1］，本組平均治愈時間為15天。應(yīng)及早放置腔靜脈導(dǎo)管，積極進(jìn)行正規(guī)的全胃腸外營養(yǎng)支持。腸外營養(yǎng)支持一直要維持到病人能夠耐受半量以上的腸內(nèi)營養(yǎng)或能夠正常進(jìn)食后才能逐漸停用。③此種炎癥為無菌性炎癥，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有利于減輕腸壁水腫，促進(jìn)炎癥消退和粘連松解。但長期大量應(yīng)用可以加重水電解質(zhì)紊亂，因此本組病人的應(yīng)用時間不超過1周。④應(yīng)用生長抑制素，抑制胃腸道激素的釋放和消化液的分泌，減少胃液丟失時伴隨的血漿蛋白丟失，防止?fàn)I養(yǎng)狀況惡化，同時還能減輕大量液體積聚導(dǎo)致的腸管擴(kuò)張、缺血和屏障完整性的破壞［2］。⑤腹部理療或中藥外敷，有利于炎癥的吸收。⑥由于術(shù)后早期炎性腸梗阻是一種無菌性炎癥，所以保守治療期間一般不使用廣譜抗生素，由于梗阻腸袢內(nèi)細(xì)菌過量生長而發(fā)生盲袢綜合征時可短期應(yīng)用抗生素［3］。

保守治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。如病情穩(wěn)定應(yīng)耐心觀察，持續(xù)保守治療至少2周。一旦出現(xiàn)體溫持續(xù)上升，腹痛腹脹進(jìn)行性加劇，出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻及腹膜炎征象時，則應(yīng)及時手術(shù)。總之，我們體會，治療術(shù)后早期炎性腸梗阻應(yīng)嚴(yán)密觀察，嚴(yán)格掌握第二次手術(shù)指征，以減少并發(fā)癥的發(fā)生及縮短病程。

參考文獻(xiàn)

1 Pickleman J，Lee RM.The management of patients with suspected early postoperative small bowelobstruction.Ann Surg，1989，212(1):216.

2 Akyildiz M，Ersin S，Oymaci E，et al.Effects of somatostatin analogues and vitamin C on bacterial translocation in an experimental intestinal obstruction model of rats.J Invest Surg，2000，13:169-173.

3 李幼生，黎介壽.在論術(shù)后早期炎性腸梗阻.中國實(shí)用外科雜志，2006，26(1):39.