閉合性腹外傷小腸破裂８５例臨床分析

摘 要 目的：探討閉合性腹外傷小腸破裂的早期診斷和手術治療 方法：對85例閉合性腹外傷小腸破裂病例進行回顧性分析。結果：84例治愈，1例死亡。結論：詳細詢問病史，仔細體格檢查以及必要的輔助檢查有助該病的早期診斷，盡早手術是提高該病治愈率和降低術后并發癥發生率和死亡率的關鍵。

關鍵詞 閉合性腹外傷 小腸破裂 臨床分析

閉合性腹外傷非常多見，而小腸由于在腹腔分布廣泛、位置表淺，更容易受到損傷。小腸破裂后腸內容物溢出，如不及時治療將繼發彌漫性腹膜炎，引起感染性休克甚至死亡。因此，對于閉合性腹外傷小腸破裂應盡可能做到早期診斷，早期手術。筆者收集我院2005年以來收治的閉合性腹外傷小腸破裂病例85例，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組85例中，男63例，女22例，年齡16～85歲；受傷到就診時間0.5小時～3天；受傷原因：交通事故32例，撞擊傷30例，墜落摔傷15例，擠壓傷8例；合并其他部位多發傷5例，合并休克3例。

臨床表現：全部病例傷后均有不同程度的腹痛，只有局部壓痛者11例，具有全腹壓痛反跳痛者74例；有嘔吐者45例；伴腹脹者30例，伴發熱者12例。實驗室及器械檢查：WBC＞10.0×109/L，其中(10.0～15.0)×109/L者55例，(15.0～20.0)×109/L者30例，＞20.0×109/L者5例，中性粒細胞分類均＞75%，其中75%～85%者65例，85%～95%者17例，＞95%者3例，腹腔穿刺抽出液體者76例，腹部透視示膈下游離氣體者32例。

治療方法：85例均采用手術治療，其中入院急診手術80例，5例經觀察治療1天后中轉手術。術中發現空腸破裂52例，回腸破裂30例，小腸破裂合并腸系膜撕裂3例；小腸1處裂傷67例，2處裂傷15例，2處以上裂傷3例。術中行單純修補術75例，7例行腸切除吻合術，小腸修補加腸系膜修3例。

結 果

治愈84例，1例因病程長并發感染性休克 多器官功能衰竭死亡。術后并發切口感染5例，早期粘連腸梗阻2例，均經保守治療痊愈。

討 論

早期診斷是提高治療效果、減少術后并發癥、降低死亡率的關鍵。對于有明確外傷史和典型臨床表現的患者，診斷比較容易，但在就診時病史不清、癥狀體征不典型、現有的輔助檢查結果均陰性的情況下，診斷相對困難。此時要考慮到延遲性腸破裂的可能性［1］，主要原因：①腸壁不完全破裂，黏膜相對完整；②穿孔小，由于腸管痙攣，黏膜外翻，或食物殘渣堵住，或大網膜包裹；③腸壁挫傷，腸系膜血腫形成或不全撕裂，繼發腸壞死，經24小時或數天后因缺血性腸壞死而發生延遲性破裂，才出現腹膜炎體征。因此，要提高閉合性小腸破裂的早期診斷率，需注意以下方面：①詳細詢問受傷時致傷力的性質、大小、方向和作用部位以及傷后病人癥狀和急救處理的經過，患者昏迷或休克時要詳細詢問病人陪護。②注重病人全身情況的觀察，包括脈搏、呼吸、體溫和血壓，注意有無休克征象，對早期癥狀輕微的病例應提高警惕，嚴密觀察和反復檢查，當合并有其他部位的多發傷時也不要漏過腹部檢查，仔細檢查腹部壓痛范圍，肝濁音界變化，有無移動性濁音，反復對比，注意腹部體征的動態觀察。③診斷性腹腔穿刺對腹部損傷的早期診斷有特別重要的意義，是一種簡單、實用、有效、易行的方法，可以提供快速診斷依據，其陽性率可以達到90%以上［2］，必要時在嚴密觀察病情的前提下，在傷后不同時間、不同部位反復穿刺，不要根據一次穿刺陰性即排除內臟損傷，穿刺后常規做抽取液檢驗。④在病情允許的情況下，可以做腹部透視、B超、CT等檢查，其中X線陽性可達47.1%［3］。

小腸破裂的治療越早越好，對于已經確診有小腸破裂者需立即行剖腹探查術，當傷后留觀的病人在觀察期間出現以下情況時，應及時進行手術探查：①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或擴大；②腸鳴音減弱、消失或出現明顯腹脹；③病人出現口渴、煩躁、血壓不穩定或下降，脈搏增快或體溫及白細胞計數上升；④紅細胞計數進行性下降；⑤X線檢查膈下有游離氣體；⑥傷后經抗休克治療情況不見好轉。高度懷疑有腹腔內臟破裂者應積極準備剖腹探查，盡管可能會有少數傷者的探查結果為陰性，但是如果腹腔內臟器損傷被漏診，就有導致死亡的可能。所以，只要嚴格掌握指征，剖腹探查所付出的代價是值得的［4］。

術中應注意以下幾點：①合并有其他內臟或腸系膜出血時，要先止血，后修補，即先處理出血性損傷，手術以簡單有效、可靠為原則，手術探查要認真細致，對整個小腸要進行系統的檢查，防止發現一處裂口就漏查其他部位。②遇有下列情況，應予以腸切除吻合術：a.腸管嚴重挫傷，已明顯失去活力；b.腸管有多處破裂，范圍又局限于一小段腸管者；c.小腸裂傷過大或過長，直接縫合容易產生腸腔狹窄者，腸壁內或系膜緣有較大血腫者，或系膜裂傷嚴重影響腸管血運者。③術中要徹底清理腹腔炎性滲液，對腹腔內感染重且范圍廣泛者，一定要進行徹底的沖洗，并放置充分有效的引流，術后給予可靠的抗感染及對癥支持治療，積極防止并發癥的發生。

參考文獻

1 邱芷保，李佚東，等.外傷性小腸破裂256例分析.中國實用外科雜志，1999，7:403.

2 丁義濤，主編.外科查房手冊.江蘇科技出版社，1999:156.

3 林國英，邱云峰.外傷性腸破裂108例臨床分析.中國普通外科雜志，1998，7:246-248.

4 吳在德，吳肇漢，主編.外科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2006:424.