膽囊切除術致膽道損傷１６例分析與體會

資料與方法

1995～2006年收治膽囊切除致膽管損傷患者16例，男7例，女9例；年齡31～69歲，平均51歲；本院9例，外院轉來6例；其中腹腔鏡手術1例；損傷部位：膽總管5例，肝總管8例，右肝管1例，副肝管2例；部分膽管損傷4例，膽管橫斷傷9例，誤扎膽管3例；損傷后術中發現6例，術后發現9例。

處理方法及治療效果：橫縫修補1例，端端吻合7例，膽腸吻合8例，術中發現6例，立即修補膽管并置T管引流，膽管對端吻合及支架引流，直接膽管空腸Roux-en-y吻合。9例均在手術后3周～半年內行膽管空腸吻合術Roux-en-y吻合。

討 論

腫囊切除術致膽道損傷的原因：①解剖因素：大約1/3的病例肝外膽道存在變異，術者如果對此認識不足，容易導致術中判斷錯誤而產生損傷［1］。膽囊管的解剖、會合形式存在多種變異，這些變異均可增加手術難度而致膽道損傷。本組3例因膽囊管過短，誤將膽總管當做膽囊管結扎。副肝管變異：副肝管常出現，無一定的規律，常位于膽囊三角，副肝管開口越低，越接近膽囊管開口，膽囊切除時被誤傷的機會越大。本組有2例。肝管的變異，主要是右肝管的變異，易造成術中誤扎、誤斷。②病理因素：化膿性或壞疸性膽囊炎的病人，反復發作的慢性膽囊炎，萎縮性膽囊炎或mirizzi綜合征的病人，由于上述原因，肝管周圍炎性水腫或廣泛粘連，會造成膽囊三角解剖不清，術中誤傷膽總管者3例。③人為因素：切口過小，暴露不充分；術中出血，盲目鉗夾或縫扎；醫生經驗欠缺，助手不力；麻醉不滿意或醫生強調小切口；腹腔鏡膽囊切除(LC)術者缺乏嚴格的培訓，盲目解剖calot三角，未能嚴格執行中轉開腹指征［2］。

膽囊切除術致膽道損傷的治療：對于膽道損傷，應根據不同的情況制定合理的治療方案［3］，術中發現時是治療最佳時機，因此時無粘連、局部解剖清楚，處理效果好。①端端吻合一般無張力，如果膽管缺損過大或肝門損傷，不可勉強做端端吻合，應行Roux-en-y吻合。②選擇合適的支撐引流管，置管時間最少半年以上。③縫合時最好用5～0可吸收線吻合口，針距約3mm，必要時行顯微外科治療。

多數的膽囊切除術致膽道損傷都未能在術中發現，大多數表現為術后膽瘺或黃疸。對早期膽瘺的病人，不應首選手術，而要有效引流和抗感染，待病情平穩后再決定手術，術后半月內黃疸者應再次手術，手術方式：一般行膽管空腸Roux-en-y吻合術為主。

LC膽管損傷的處理：LC膽管損傷，電凝燒傷、鈦夾夾閉膽囊管，這兩種膽管損傷我院均行膽管空腸Roux-en-y吻合，較為可靠。

膽囊切除術致膽管損傷的預防：膽囊切除術是醫源性損傷膽道的主要原因，對每例膽囊切除術的病人手術時要應高度重視，一絲不茍，決不能有半點馬虎，嚴格把握手術指征，不能盲目自信，追求手術速度、規范手術操作，必須解剖出膽囊三角的解剖結構，隨時注意膽道的解剖變異，術野暴露清楚，必須在直視下操作，切口不應過小，麻醉不滿意時待糾正后再操作。遇到出血時應經winsow孔捏緊肝動脈后再止血，結扎膽囊管前要認清膽囊管、肝總管及膽總管的關系，結扎膽囊管時距膽總管約0.5cm，不要距膽總管太近，以防膽總管損傷或狹窄，甚至損傷副肝管。對LC必須正確掌握LC的適應證及LC中轉手術指征，絕不能勉強操作。在手術操作中，分離calot三角時，盡量避免電凝電切，可用鈍性分離出calot三角，上鈦夾時應認清結構，確保鈦夾的正確位置。這是避免膽道醫源性損傷惟一可循的原則。

參考文獻

1 馮玉泉.普通外科手術學.第2版.北京:人民軍醫出版社:651-660.

2 竇科峰，楊雁靈.膽腸吻合的指征及術式選擇.中國實用外科雜志，2006，3:232-233.