基層醫院開展腹腔鏡膽囊切除術初期避免嚴重并發癥體會

摘 要 目的：總結開展腹腔鏡膽囊切除術初期預防嚴重并發癥的體會。方法：回顧性分析356例腹腔鏡膽囊切除術臨床資料。結果：356 例中行膽囊切除術350例，中轉開腹6例，放置腹腔引流管28例，合并切口感染2例，膽總管殘留結石3例，局部皮下氣腫3例，無膽管損傷、膽漏、術后大出血等嚴重并發癥。結論：固定手術人員，術前進行操作訓練，嚴格選擇病例，掌握LC適應證，熟練LC操作技術，手術操作規范細致，適時果斷中轉開腹是預防嚴重并發癥的有效方法。

關鍵詞 腹腔鏡 膽囊切除術 并發癥

資料與方法

2004年10月～2008年3月收治患者356例，男65例，女291例；年齡23～71歲。病史1周～30年。慢性結石性膽囊炎262例，其中膽囊炎膽石癥急性發作24例；膽囊息肉80例， 膽囊腺肌增生癥8例，非結石性膽囊炎6例。既往有腹部手術史26例，其中闌尾切除術10例，腹股溝疝修補術2例，剖宮產術8例，輸卵管結扎6例。合并高血壓病32例，冠心病12例，糖尿病21例。

手術方法：術前常規插胃管136例，未插胃管220例。均采用氣管插管、全麻。建立CO2氣腹，壓力設定為12～14mmHg，膽囊切除采用三孔技術256例，四孔技術98例。

結 果

全組成功行LC術350例，其中中轉開腹6例，分別為膽囊動脈難控制出血1例，膽囊三角解剖不清4例，腹腔內粘連1例。放置腹腔引流管28例。術后合并切口感染2例，膽總管殘留結石3例，局部皮下氣腫3例，無膽管損傷、膽漏、術后大出血等嚴重并發癥，無死亡。

討 論

LC手術并發癥最多見的是膽總管損傷，其次是肝膽管、膽囊管和變異膽管損傷，再次為膽漏及出血、胃腸損傷［1］，尤其易發生在開展LC的初期［2］。我們在開展初期吸取外院經驗，特別注意嚴重并發癥的預防。

手術人員的訓練與學習：由具備熟練開腹膽道手術的資深醫師牽頭，固定一組手術人員，了解所用設備，熟悉各類腹腔鏡器械的用途，采用模擬箱進行訓練。開展LC初期，聘請上級醫院資深腹腔鏡專家主刀。

合理選擇病例：我們的選擇是單純性結石性膽囊炎近期無發作，膽囊息肉樣病變伴有癥狀，無上腹部手術史，肝功能正常。術前至少2次B超檢查篩選。

術中規范化操作：①避免腹腔臟器損傷。②預防膽管損傷：a.設法在明視下弄清肝總管。b.找到Hartmann袋，靠近Hartmann分離。c.如果仍無把握，則從膽囊底向Calot三角分離，最后匯合到惟一通向膽總管的通道，則可確定為膽囊管。d.如為冰凍樣粘連，則不一定要強行解剖出膽囊管，強行分離易致出血和膽道損傷［2］，宜行膽囊大部分切除術。e.鉗夾膽囊管前應解除對膽囊的過度牽拉。③出血：出血時切忌盲目在血泊中長時間電凝或亂夾，一定要吸凈積血后看清出血點再止血。剝離膽囊時應辨認清膽囊與膽囊床的界線，分離過深時可致肝臟出血應予注意。

正視腹腔鏡技術的局限性，掌握中轉開腹時機。根據病理改變的特點和手術者的技術水平，遇有困難及時轉為開腹手術。果斷中轉開腹手術并不是LC的失敗，引起并發癥才是失敗［3］。有以下情況時積極采取中轉開腹以避免嚴重并發癥：①膽囊三角廣泛粘連，解剖不清時；②分離中出現不易控制的出血，膽管解剖變異不能清晰辨認出膽囊管、膽總管、肝總管三者關系時。

參考文獻

1 劉國禮.電視腹腔鏡膽囊切除術并發癥分析.中華普通外科雜志，2001，16:562.

2 黃志強，主編.膽道外科手術學.第2版.北京:人民軍醫出版社，1991:198.

3 黃志強，主編.現代腹腔鏡外科學.第1版.北京:人民軍醫出版社，1994:153.