重癥急性膽管炎治療分析

關鍵詞 重癥 急性膽管炎 療效

資料和方法

2003年8月～2008年8月收治重癥急性膽管炎（ACST）46例，男18例，女28例；年齡28～85歲，平均56.8歲；其中60歲以上15例(32.6%)。就診時間2～60小時，平均5.8小時。住院7小時～34天，平均23天。本組腹痛46例，不同程度黃疸34例，T >39℃或<36℃37例。伴有不同程度感染性休克征15例(32.6%)，伴意識障礙10例(21.7%）。均有不同程度血象升高。B超檢查46例，陽性46例。CT檢查20例，陽性20例。既往有膽道手術史12例(26.1%)。合并冠心病、高血壓者11例(26.1%)；糖尿病、慢性支氣管炎6例(13%)；肝、腎功能不全10例(21.7%)。診斷依據ACST的診斷標準［1］。

方法：本組手術治療40例，6例因患者家屬拒絕手術而被迫保守治療。膽囊切除加膽總管切開取石、T型管引流23例；膽總管切開取石、T型管引流7例；膽囊造瘺、膽總管切開取石、T型管引流，膽總管空腸Roux-en-Y吻合內引流3例；膽總管十二指腸內引流2例；肝實質切開取石4例。

結 果

本組治愈好轉42例（91.3%），死亡4例（8.7%），其中非手術保守治療2例，手術治療2例，均為多系統器官功能衰竭而致。

討 論

手術時機：手術治療的目的是解除梗阻和引流膽道，及早進行膽道引流減壓、解除梗阻是治療的關鍵，必須注意解除引流口以上的膽道梗阻或狹窄。根據本組病例資料分析，認為手術時機越早越好，因為ACST病程的發展，根本原因在于膽道梗阻感染，及時有效地解除梗阻、有效引流減壓才能治其本。對于已確診為ACST的患者，即使是老年高齡患者，絕不能因有合并疾病而延誤手術時機，力爭在48小時以內進行手術。本組病例有6例80歲以上老年高齡病例及時進行手術治療，取得良好效果。積極的抗休克、支持治療等術前準備是手術安全的保證。

綜合治療：①給予足量的抗生素治療，引起ACST的細菌種類主要為革蘭陰性菌，其中以大腸桿菌最多見，其次為厭氧菌，厭氧菌和需氧菌混合感染時，其臨床過程加重，針對性的抗生素應用很重要；②抗休克措施、補液、輸血、補充有效的血容量；糾正水、電解質紊亂，糾正代謝性酸中毒；③白蛋白對促進術后患者的恢復有重要作用，可保持血容量，減輕水腫和滲出，促進組織修復；④預防急性腎功能不全的發生；⑤使用糖皮質激素，對細胞和器官起到保護作用［2］。所以，對于治療ACST患者，多主張大劑量應用；⑥膽道梗阻及細菌感染可直接或間接損害血管內皮組織或血小板，又可引起組織因子的表達而激活外源凝血系統，還可引起肝功能受損使其合成有關凝血因子的能力及清除凝血過程的中間產物能力下降，凝血功能障礙不僅是ACST的常見合并癥，且與MODS的產生密切相關。臨床上應注意監測，適當應用止血藥；⑦嚴密監護，防治多系統器官功能不全；⑧注意合并疾病的治療；⑨全身支持治療如止痛、解痙、糾正脫水、靜脈內給予維生素K、C等；⑩應用藥物烏司他丁，近年來對炎癥、各種介質、感染、宿主抵抗力及其他可導致器官損傷的因素認識不斷加深，普遍認為MODS與SIRS存在密切的聯系，SIRS是機體對感染、外傷、低灌注和缺血再灌注等多種損傷的常見反應，烏司他丁可減少組織、細胞操作，改善循環、組織灌注，抗炎、抑制炎性反應，對阻止SIRS向MODS發展有良好作用。

參考文獻

1 黃志強.肝膽管結石專題討論紀要.中華外科雜志，1983，21(6):372.

2 孫中杰，潘承恩.重癥急性膽管炎48例治療體會.中國實用外科雜志，2001，21(6):356.