跟骨牽引加小夾板超踝關節固定法治療閉合性Ｐｉｌｏｎ骨折２３例

資料與方法

一般資料：近年共收治閉合性Pilon骨折23例，其中男18例，女5例，年齡18～55歲，交通傷12例，墜落傷8例，旋轉扭傷3例。按Ruedi-Augouer分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型15例，Ⅲ型2例。

治療方法：所有患者均采用跟骨牽引+超踝關節小夾板外固定；踝關節置于中立位，患肢置于布朗架上，牽引時間為6～8周。移位嚴重者，配合手法整復。均于2周后開始在牽引下主動伸屈踝關節，逐漸加大伸屈活動度，直至骨折愈合。

療效判定標準：根據Boume對Pilon骨折療效評價為優、良、差三級［1］。①優：完全痊愈，75%踝關節運動恢復，正常步態，X線片顯示骨折踝穴正常，遠端關節面恢復良好；②良：踝關節無不適或輕度疼痛，不妨礙行走，50%踝關節運動恢復，正常步態，X線片顯示雙踝無內外方向移位，大折塊向后移位2～5mm，無距骨脫位；③差：患肢痛妨礙行走，踝關節運動在50%以下，腫脹明顯，可見足踝畸形，X線片內外踝移位，外踝后移大于5mm，距骨移位。

結 果

本組治療后療效優8例，良13例，差2例，優良率為91.3%。

討 論

導致Pilon骨折的機制可分為兩種。一種為低能量損傷，由于從低處跌落或運動，導致脛骨遠端以旋轉剪切性損傷為主，這種損傷關節面破壞輕，愈后較好；另一種為高能量損傷，從高處墜落或交通事故等所致，距骨撞擊脛骨遠端，造成關節面內陷破碎，這種關節面嚴重破壞，骨折復位差，愈后不佳，損傷時足的位置很重要，能使距骨撞擊脛骨遠端不同的部位，跖屈位時脛骨后方骨折塊較大，中立位時垂直軸向暴力引起脛骨遠端整個關節面中心性壓縮或產生“Y”形骨折，背屈位時形成脛骨前緣較大的骨折塊，踝內翻或外翻位時產生劈裂的壓縮性骨折，干骺端粉碎和壓縮。由于踝關節遠端固有的解剖特點，一旦骨折后常發生多方向移位，給骨折的復位和固定帶來極大困難。Pilon骨折多合并嚴重軟組織損傷和遠端松質骨的壓縮，難以達到堅強的固定，且沒有固定的治療模式，如何達到滿意的復位，恢復關節面和關節間的正常解剖關系，采用可靠穩固的固定技術，便于早期功能鍛煉，最大限度地減少并發癥的發生是治療的關鍵所在。

在進行跟骨牽引加小夾板超踝關節固定治療Pilon骨折時，須注意以下幾點：①對于軟組織腫脹較嚴重者，先行跟骨牽引，待腫脹消退后，予手法整復，小夾板固定，注意血運，同時防止小腿筋膜間室綜合征的發生及皮膚壓瘡形成。②定期檢查牽引重量、復查X線片，防止過度牽引導致斷端分離，也要防止牽引力量過小，骨折力線無法糾正。③對于粉碎骨折患者，3～4周內不強求對線，先行對位即可，待骨折已有纖維連結，且腫脹已消退，再予壓墊及手法予以對線。④對于關節面不平整患者，可通過踝關節早期的屈伸及距骨的早期模造作用，模造出一個新的適應距骨生理活動的踝穴，正如尚天裕在骨牽引治療脛骨平臺粉碎骨折中的評價一樣，其療效是一個讓我們意想不到的結果。因此，早期功能鍛煉是非常關鍵的一環，必須在醫師指導下逐步完成。對于對位良好，而向前內成角患者，醫師應在3～4周后，于夾板保護下，向后外按壓1～2次/日，以患者能忍受為度，直至骨折成角糾正，此過程應在1～2周內完成。

總之，只要醫師勤觀察，細心診治，跟骨牽引+小夾板超踝關節固定法仍不失為基層醫院治療Pilon骨折較好的方法。

參考文獻

1 Bourne.RB.Pilon fravture of the distal tidia.Clin Orthop，1989，240:42.