硬膜外和靜脈注入咪噠唑侖在剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床觀察

摘 要 本文通過硬膜外和靜脈2種途徑給小量咪噠唑侖，分別觀察對產(chǎn)婦和新生兒的影響，期望找到咪噠唑侖鎮(zhèn)靜用于剖宮產(chǎn)的較好途徑。

關(guān)鍵詞 靜脈注入 咪噠唑侖 剖宮產(chǎn)

資料和方法

一般資料：擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，選擇ASA為Ⅰ～Ⅱ級，胎兒足月，實驗室檢查均正常。隨機(jī)分為兩組，Ⅰ組為硬膜外組20例，年齡21～36歲，平均27歲；體重55～95kg，平均73kg。Ⅱ組為靜脈組20例，年齡22～39歲，平均28歲；體重60～90kg，平均73kg。

方法：產(chǎn)婦入手術(shù)室后，開放靜脈，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量4L/分。進(jìn)行硬膜外穿刺，間隙均為L2~3間隙，局麻藥均為1.5%利多卡因，藥量為10～20ml。麻醉平面控制在T4以下。麻醉效果完善時即手術(shù)開始時分別通過硬膜外和靜脈一次性給予咪噠唑侖0.05mg/kg，最大劑量不超過4mg。術(shù)中用MILLENNIA監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測并記錄入室，注藥后5分鐘，娩出胎兒，縫合腹膜，測血壓、脈搏、血氧飽和度，評估產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜水平，評估新生兒Apgar，觀察產(chǎn)婦的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓、寒戰(zhàn)。術(shù)中若收縮壓低于80mmHg視為低血壓，給予快速補(bǔ)液或應(yīng)用升壓藥糾正。

監(jiān)測指標(biāo)：產(chǎn)婦平均動脈壓（MAP）、脈搏（P）、血氧飽和度（SPO2）所有數(shù)據(jù)用算術(shù)平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜水平用Ramsay方法：1分為緊張；2分為無睡意，但配合；3分為嗜睡，輕呼有反應(yīng)；4分為嗜睡，高呼有反應(yīng)；5分為針刺有反應(yīng)；6分為強(qiáng)烈刺激有反應(yīng)。Apgar評分由產(chǎn)科醫(yī)生評定。

討 論

剖宮產(chǎn)是孕婦在分娩的過程中，由于孕婦或胎兒的原因，無法使嬰兒順利地自然降生而由醫(yī)生采取開刀手術(shù)取出胎兒的一種方法。施行剖宮產(chǎn)手術(shù)的前提是：孕婦不能自然分娩，胎兒宮內(nèi)情況緊急不容孕婦自然分娩。從醫(yī)學(xué)科學(xué)的要求，臨床上對剖宮產(chǎn)有著嚴(yán)格的規(guī)定，比如，產(chǎn)婦年齡在35歲以上，身高150cm以下，胎兒的頭過大而產(chǎn)婦盆腔太小或產(chǎn)道狹窄，造成產(chǎn)婦無法自然分娩，以及由于各種原因發(fā)生胎兒宮內(nèi)緊急，等等，符合這些臨床指征才可以考慮采取剖宮產(chǎn)取胎。同時，應(yīng)該指出的是，剖宮產(chǎn)只能是一種應(yīng)急措施，它對解決難產(chǎn)、保全胎兒和孕婦的生命是有效的。但其安全性也只是相對而言，對孕婦產(chǎn)后的身體健康，會帶來弊端；因此，對剖宮產(chǎn)手術(shù)的選擇，無論是醫(yī)生還是孕婦本人及其家屬，都必須慎重，不可隨意。

剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征有：剖腹產(chǎn)手術(shù)適用于孕婦不能經(jīng)陰道分娩，或陰道分娩危及孕婦或胎兒的安全時。

剖腹產(chǎn)手術(shù)適應(yīng)證：①危及胎兒：血氧含量降低；胎兒心率過低或過高；子宮異常：子宮過小、瘢痕子宮或子宮畸形；多胎妊娠；子宮頸異常：宮頸口過松；孕婦患活動期生殖器皰疹感染；胎盤及臍帶異常：前置胎盤；胎盤早剝；發(fā)育異常。②危及孕婦：頭盆不稱(胎兒頭過大，不能通過骨盆)；產(chǎn)程過長；（如第2產(chǎn)程延長） 胎位不正：臀位；橫位；高齡產(chǎn)婦(年齡>40歲)；孕婦處于危急狀態(tài)(妊娠毒血癥、先兆子癇、子癇、高血壓以及其他各種嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥)。

咪噠唑侖是新型苯二氮卓類藥，通過作用于細(xì)胞膜上的苯二氮卓受體，加強(qiáng)中樞抑制性遞質(zhì)GABA活性。咪噠唑侖單次靜脈注射后分布半衰期0.31±0.24小時，消除半衰期2.4±0.8小時，約為安定的1/10。靜滴的藥代動力學(xué)與單次靜脈注射相似，停止滴注后血藥濃度迅速下降，未發(fā)現(xiàn)蓄積現(xiàn)象；它作用短暫，除與再分布有關(guān)外，主要與生物轉(zhuǎn)化迅速有關(guān)。咪噠唑侖具有水溶性和消除半衰期短的特點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，適用于術(shù)前鎮(zhèn)靜及術(shù)中輔助用藥；具有苯二氮卓類所共有的抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用，對BZ受體的親和力約為安定的2倍，抗焦慮作用較咪噠唑侖弱2～3倍。根據(jù)劑量不同，可產(chǎn)生自抗焦慮至意識消失的不同程度的效應(yīng)，其抗恐懼不安等應(yīng)激反應(yīng)的效果好。咪噠唑侖有一定的呼吸抑制作用，其程度與劑量相關(guān)，對心血管系統(tǒng)影響輕微，可透過胎盤，但透過的量較安定少。本文觀察到應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑量時，動脈血氧飽和度可無明顯影響，提示呼吸抑制可不明顯。與文獻(xiàn)結(jié)果一致。

膜外麻醉下剖宮取胎最大的缺點是引起血壓下降。妊娠末期仰臥位，因增大的子宮壓迫而減少靜脈回流，會引起嚴(yán)重的低血壓，即“仰臥位低血壓綜合征”，發(fā)生率約6%。剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦容易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。人的血壓高低，與心臟排出血量、循環(huán)血容量、血管外周阻力、血液黏稠度、血管彈性等因素有關(guān)，而這些因素又受到神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)；隨著胎兒不斷增大，仰臥時，增大的子宮壓迫下腔靜脈，使盆腔和下腔靜脈的血液回流受阻，到達(dá)心臟的血液驟減，導(dǎo)致心排血量迅速下降，血壓隨之降低；增大的子宮還會壓迫橫隔，引起迷走神經(jīng)興奮，使心跳減慢，心臟血管擴(kuò)張，同樣導(dǎo)致血壓下降。妊娠晚期，子宮本身的用血量約占全身的16.67%，也會使返回心臟的血量減少，繼而血壓下降。

由于此藥對心血管系統(tǒng)影響小，給予小劑量咪噠唑侖不增加母體心臟咪噠唑侖(0.05mg/kg)，不影響對CO2的通氣反應(yīng)，對呼吸抑制輕微，本結(jié)果同文獻(xiàn)資料相符。

研究資料表明，使用咪噠唑侖可降低患者聽覺誘發(fā)電位指數(shù)（AEPI），產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜和遺忘。術(shù)后可大大減少患者不良刺激的記憶，更有利于患者術(shù)后身心康復(fù)。0.05mg/kg的咪噠唑侖既有抗焦慮的作用，又對患者麻醉后恢復(fù)時間、意識以及行為等方面沒有明顯影響。但隨著劑量的增加，對母嬰的呼吸影響也加大，故最大劑量不超過4mg。對新生兒的Apgar評分無影響，可用于剖宮產(chǎn)術(shù)的患者。咪唑安定不僅有鎮(zhèn)靜作用，而且硬膜外腔注入咪噠唑侖具有顯著的節(jié)段性鎮(zhèn)痛作用，如果全身用藥則無此類作用。1980年Braestrap發(fā)現(xiàn)在人腦中存在苯二氮卓類受體（BZ受體），且在適用小劑量時效果更明顯。硬膜外咪噠唑侖的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可持續(xù)長約8小時，不良反應(yīng)小。

綜上所述，咪噠唑侖可以用于剖宮產(chǎn)術(shù)，硬膜外注入咪噠唑侖既有鎮(zhèn)痛作用，又有鎮(zhèn)靜作用，鎮(zhèn)靜效果與靜脈途徑相仿，硬膜外注入咪噠唑侖不失為剖宮產(chǎn)術(shù)時鎮(zhèn)靜的良好途徑。