老年人燒傷瘢痕攣縮手術治療體會

我科從2001年開始對86例老年患者實施筋膜皮瓣轉移術，均獲成功，術后關節活動自如，功能恢復快，現報告如下。

臨床資料

我科從2001年1月～2007年12月共收治老年燒傷后手部瘢痕攣縮畸形及肘關節活動受限86例，其中手部占80%左右，男58例，女28例，年齡58～85歲，平均72歲，均為功能部位燒傷拒絕手術治療的晚期瘢痕攣縮患者，均實施筋膜皮瓣轉移術。這種皮瓣包括皮膚、皮下脂肪、淺筋膜、深筋膜的皮瓣。因為這種皮瓣具有豐富血液循環，長寬比例超過傳統皮瓣幾倍仍可存活，且皮瓣成活后不臃腫，多數不需要進行第2次修薄手術，關節功能恢復快，可為今后鍛煉、日后生活、工作打下良好的基礎。

討 論

筋膜皮瓣血液循環特點：筋膜皮瓣包括皮膚皮下脂肪、淺筋膜、深筋膜淺層、有時包括肌間隙深筋膜，國內文獻報道［1，2］及臨床實踐指出，該皮瓣的營養血管大致源于3組動脈。①穿過深筋膜，在深筋膜淺層發出放射狀分支，并互相吻合成網。形成淺層血管網。②皮動脈，行走于淺筋膜與深筋膜淺層之間，在深筋膜淺層的淺面，互相交織成網與穿動脈吻合。參與形成淺叢。③筋膜下動脈常與肢體、軀干縱軸方向平行，行走于肌間隙深筋膜下致密組織中，深筋膜淺層深面構成網狀深叢。

深筋膜的血管淺叢、深叢相互吻合外，并與其上方的皮膚內血管網、真皮下血管網相通。形成立體網狀供血系統、組織切片比較發現、深筋膜的血管甚至多于肌肉內的血管。故完整保留有淺叢、深叢血管網的筋膜皮瓣，就能成倍擴大皮瓣的長寬比例。必要時還可形成島狀轉移皮瓣［3］。

根據上述筋膜皮瓣的血循環特點。筆者認為臨床可將皮瓣分為隨意筋膜皮瓣和軸型筋膜皮瓣兩種。前者靠短小穿動脈供血，后者靠深筋膜下知名動脈或知名動脈皮支供血。

筋膜皮瓣的應用原則及注意事項：①順行皮瓣旋轉幅度小，成活率高，若創面周圍條件好，盡量選用。②逆行皮瓣旋轉幅度不宜超過180°，否則蒂部血管網扭曲，造成皮瓣血供障礙。③受區邊緣必須切到出血，否則易造成皮瓣連接處愈合不良。④切取皮瓣部位若血循環不好，比例不能過大，創面所需比例增大時，應多保留蒂部筋膜層血管網。⑤切取皮瓣時應從遠端開始，并注意筋膜與皮膚的完整性，以便觀察血循環及保護蒂部筋膜層血管網。⑥筋膜皮瓣轉移后不可過緊或過松，如張力過大，影響皮下血管網，皮瓣缺血蒼白，皮瓣過于松弛，皮下血管迂曲可致靜脈回流障礙及皮下積血。⑦筋膜皮瓣轉移后遺留創面盡量用大塊中厚自體皮覆蓋。

筋膜皮瓣切取方法：筋膜皮瓣在設計上與傳統皮瓣大致相同。首先應充分松解粘連攣縮的瘢痕，恢復患處正常運動功能。然后根據皮膚缺損面積形態及大小，在缺損區鄰近選擇確定筋膜皮瓣大小。一般選擇筋膜皮瓣的長度略大于皮膚缺損大小。必要時用紗布從旋轉點測量到缺損最遠處距離。確定切取筋膜皮瓣長度。用油筆或紫藥水畫出略大于缺損區筋膜皮瓣切口線。如缺損過大，則可根據缺損區周邊皮膚彈性及大小，設計成雙側筋膜皮瓣，避免張力過大，影響皮瓣血運，達到更好地松解目的。

筋膜皮瓣的長度與寬度比例。國內文獻報道可達5∶1而不發生血液循環障礙［3］。筆者在臨床實踐中設計一般為2∶1～3.5∶1，亦有比例為4∶1而全部存活的個例。如系含有知名動脈的軸型筋膜皮瓣時，其長寬比例不受上述比例限制。設計筋膜皮瓣時要考慮供血動脈的來源、深度、走行方向及供血范圍，以免設計上的錯誤致皮瓣轉移后成活受影響。如果轉移皮瓣知名動脈不清楚，長寬比例不應超過3∶1。如果轉移后發生皮瓣血運差，皮溫低，應暫時放棄，縫回原處，再考慮下一步方案。

我們認為傳統皮瓣是皮下脂肪深面掀起［4］筋膜，分為皮下筋膜、固有筋膜、肌筋膜，皮下筋膜又稱淺筋膜，由位于皮下脂肪層下面疏松結締組織構成，固有筋膜又稱深筋膜。由纖維結締組織構成。包括肌群、腺體血管等。根據解剖結構，筆者認為一般情況下皮瓣切取是淺筋膜，遠端皮下脂肪少，靠近蒂部皮下脂肪盡量多些，防止影響血運。這樣切取皮瓣較為安全。

在瘢痕區設計切取筋膜皮瓣的指征：對于燒傷面積較大者、關節功能部位所形成的瘢痕攣縮畸形多較嚴重。而附近又缺少正常皮膚，使用筋膜皮瓣時需在瘢痕皮膚上設計。筆者認為，對較淺的燒傷，尚未損及深筋膜淺層者，雖然瘢痕皮膚內，真皮下血管網受到不同程度的破壞但有深筋膜供血，仍可考慮做筋膜皮瓣供區。但此時筋膜皮瓣長寬比例應酌情縮小，我們邊切邊將深筋膜縫合固定。待皮瓣轉移完成后拆除固定縫合線，避免皮瓣發生壞死。

供瓣區瘢痕皮膚下深筋膜有無破壞，術前必須加以判斷，根據臨床經驗一般瘢痕較淺、柔軟、用手推之可滑動者深筋膜淺層多保存完整，否則應慎重考慮，最好避開此處切取，改用其他方法。

筋膜皮瓣手術操作較游離皮瓣、島狀皮瓣簡單，易為術者掌握產，手術設計靈活、效果可靠，便于推廣。修復后關節功能可達到最大程度的恢復，同時由于筋膜皮瓣具有豐富的血液循環，具有抗感染能力強，本組患慢性潰瘍或長期臥床褥瘡患者采用此方法均一期愈合。筆者認為是修復組織缺損及瘢痕最佳方法，值得基層醫院推廣。

參考文獻

1 季正倫.筋膜皮瓣在燒傷晚期治療中的應用.中華整形燒傷雜志，1985，1.

2 李桂田.筋膜皮瓣在下肢軟組織缺損修復中應用.中華整形燒傷雜志，1985，3.

3 沈祖堯.筋膜皮瓣的臨床應用及研究.國外醫學#8226;外科學分冊.

4 王懷經，主編.局部解剖學.北京:人民衛生出版社，2002.