嬰幼兒頸內靜脈直接穿刺置管術６６例體會

資料與方法

本組嬰幼兒先天性心臟病患者66例，男45例，女21例；年齡2～36個月，其中2～6個月12例，7～12個月24例，13～36個月30例；體重4～10kg，平均7.3±1.2kg；病種有室間隔缺損(VSD)48例，室缺合并肺動脈高壓(PH)8例，房間隔缺損(ASD)8例，肺動脈瓣狹窄(PS)1例，法洛氏四聯癥(TOF)1例，均在全身麻醉、體外循環下施行心內直視手術。

頸內靜脈置管方法：患兒入室開放外周靜脈，監測ECG、SPO2。全身麻醉氣管插管后，待呼吸參數設定好、循環穩定，取仰臥位，頭低足高30°左右。兩肩部墊高，頭部轉向左側。消毒后，左手定位于胸鎖乳突肌三角頂點處，右手持連接10ml注射器預先充入淡肝素水，濃度為Hep 2.5U/ml的穿刺針，向下、向后(與皮膚夾角30°左右)、向外(右側乳頭方向)進針。進針1～2cm后或有突破靜脈感時，雙手持針與注射器，邊退針邊回抽，抽出暗紅色血液時，左手固定穿刺針，右手持注射器注射適量肝素水，若通暢、無阻力，右手固定注射器與穿刺針芯，左手送進套管，一般深度為穿刺針管全長，若有不暢應退管少許。退出針芯后接上預備好的“T”型連接管，回抽通暢、無壓力、無搏動，確定為頸內靜脈穿刺成功，排氣并固定。

結 果

本組共66例，穿刺1～3次成功64例，失敗1例，改經股靜脈穿刺成功，誤穿頸總動脈1例，穿刺成功率為97.0%。術后隨訪3～7天，未發現氣(血)胸、靜脈內感染、血栓形成等井發癥。

討 論

臨床常用的經皮頸內靜脈穿刺點為：①在胸鎖乳突肌前緣中點，頸總動脈外側，進針方向對準同側乳頭(前側入路)；②在胸鎖乳突肌后緣中下1/3交界處，即頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣交點上，進針方向對準胸骨上切跡(后側入路)；③在胸鎖乳突肌三角頂點上，進針方向對準同側乳頭(中間入路)［1］。嬰幼兒頸內靜脈較短(胸鎖乳突肌中點至上腔靜脈的距離小于5cm，成人10～15cm)，直接穿刺時多選用中間入路。若因麻醉后胸鎖乳突肌顯露不清，也可以鎖骨內側端上緣的小切跡作為骨性標志，在切跡正上方1～1.5cm處進針。

穿刺置管要點：本組病例均選擇右側中間入路頸內靜脈穿刺置管。擺好體位，確定穿刺點，嚴格消毒后，左手繃緊皮膚，右手持針。針與皮膚成45°～60°夾角，對準右側乳頭方向，向下、向后、向外進針。注意進針深度和角度，進針時直進直出，不左右亂探，避免撕裂血管壁［2］。一旦穿刺成功，在管芯退出之前，應將靜脈內套管向管芯尖端推進，直至靜脈內套管超過管芯尖端。

并發癥預防與處理：如果穿刺中誤入動脈，應立即拔針，用紗布加壓，壓迫5分鐘以上，否則會形成局部血腫。判斷是否誤入動脈可通過觀察血液顏色，回抽時有無回彈以及有無血流搏動，必要時可通過血氣分析來判斷。穿刺過程中刺破胸膜，出現氣(血)胸時，應放棄并嚴密觀察病情，酌情處理。本組有1例誤置管入頸動脈，于心臟復跳后準備輸血時才被發現，由于血液己肝素化，當時未拔除，術畢用魚精蛋白中和肝素以后拔除，按壓時間較長，末發生局部血腫。穿刺失敗的1例系操作者穿刺技術不熟練所致，為免反復穿刺增加并發癥而改經股靜脈穿刺置管。其余各例均在穿刺1～3次后成功。頸內靜脈穿刺置管的并發癥尚有血栓形成與感染。

參考文獻

1 陳錫明.嬰幼兒中心睜脈置管.2004年中華醫學會全國麻醉學術年會知識更新講座:368.

2 郭志榮，張利平，李樹人.切跡法行右頸內靜脈穿刺.臨床麻醉學雜志，2000，16(1):17.