營養支持在重癥胰腺炎治療中的體會

摘 要 重癥胰腺炎(SAP)應用營養支持，可以使患者較順利度過急性反應期和感染期，明顯改善預后，降低病人死亡率，改善生存質量和預后。

關鍵詞 營養支持 腸外營養 腸內營養 重癥胰腺炎

營養支持的原則機理和基礎

原則機理：①周身支持，減少胰腺分泌，減少因胰腺壞死對胰周圍組織器官的侵蝕，減少滲出和炎癥。②糾正水電解質和營養物質代替紊亂。③提供營養物質。④維護黏膜屏障及腸道功能。

基礎：營養支持必須建立在經過體液復蘇，糾正內環境失衡，電解質紊亂，酸堿失調，抑制胰腺分泌，有效控制感染或手術解除梗阻，清除壞死組織，內外引流暢通，病情得到有效控制，趨向好轉，胰腺局部壞死及周圍炎癥滲出開始吸收，急性反應期度過的基礎上。

方 法

腸外營養(Pr)：主要是通過外周靜脈和中心靜脈途徑持續、均勻緩慢輸注全營養混合液、電解質及各種維生素。其主要營養是能量物質和氮源，目前主要由葡萄糖和脂肪乳提供。以氨基酸作為氮源，腸外營養胰腺分泌是靜止或減少的。電解質的供給除按日常用量外，必須強調及時檢測并隨時調整用量。維生素類尤其是B族在預防和治療胰性腦病時應予以充分補充。作為SAP 治療指標之一的鈣應及時糾正補充。

腸道內營養(EN)方法：①鼻空腸管；②空腸上段營養造瘺；③經皮內鏡旋轉胃管或腸造瘺管。結合本地臨床資料，多數病人是因膽源因素引起的胰腺炎，因此空腸造口營養途徑在EN中較普遍。目前可供利用腸內營養制劑品種繁多，一般可分為要素膳或單體膳、半要素膳或寡體膳、多聚體膳和特殊需要膳。在選擇SAP患者應用膳食時，應充分考慮到腸麻痹，葡萄糖、脂肪不耐受、胰酶缺乏等諸多因素。根據SAP代謝特點，要素膳應作為首選，此配方不含乳糖，僅極少量脂肪，所含蛋白質幾乎均為單個氨基酸，對胰腺分泌刺激小，僅須消化即可直接或接近直接吸收利用，適用于消化功能弱的病人。其次為半要素膳，其特點是消化酶缺乏時也容易吸收。再者是多聚體膳或標準膳。此類膳食含有50%～55%的糖，15%～20%蛋白及30%脂肪，較適合胃腸功能恢復患者。

在臨床實踐中，先經造瘺口或鼻空腸注入生大黃粉5～10g/日，3次/日，或同時加注50%硫酸鎂20ml和10%氯化鉀20ml，3次/日，連續3～5天，解除腸胃麻痹，清理腸道；使之通暢，腹脹消失，大便通暢之后，經營養口注入溫開水、米湯、蘿卜湯，病情好轉后注入肉湯或糊狀易消化高蛋白、維生素食物，500～1000ml/日。根據臨床觀察和記錄，由于普通食物，在掌握合適的時機和用量情況下，很少發生腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等情況，待病情明顯呈好轉，胃腸功能恢復，各項生化檢測指標常后可拔除胃管或造瘺管，經口進流質飲食，治療效果明顯。在治療中應注意以下幾個問題：①時機的選擇：SAP是一種嚴重的代謝系統疾病，腸道的麻痹、梗阻，腸內毒素的吸收，過早的進行EN，反而會加重腸道負擔，使胰液分泌多，不利于胰腺炎癥的消退，滲液和局部壞死組織吸收。②營養液的濃度、速度和溫度，遵循從低到高，容量從少到多，由慢到快的原則。③胃腸道反應：營養液的輸注可引起腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，多數是由于對營養液濃度不適應，與速度快慢有關，在臨床實踐中我們多次注意到經造瘺管輸注少量新鮮糊狀易消化食物則很少有此癥狀。④準確記錄24小時出入量，尤其是尿量和胃腸出入量，嚴密監測血、尿、電解質變化，每次喂養完后應用溫鹽水或溫開水沖洗管道以防堵管。⑤鼻空腸管病人要注意防止反流誤吸和肺部感染。⑥營養液配制要嚴格無菌操作，防止污染，避免病人出現腹瀉等腸道感染。⑦要確認營養管的位置是否在空腸，營養管一般距曲氏韌60cm，過近易刺激胰腺分泌。