實時三維超聲成像對胎兒脊柱裂診斷的初步探討

摘 要 目的：初步探討3D成像技術對診斷胎兒脊柱裂的價值。方法：對26例不同部位不同病理形態脊柱裂胎兒在二維超聲的基礎上進行了3D成像，并分析記錄3D圖像的特點，及3D圖像與引產后肉眼觀對比，分析了3D圖像特點與實體對比關系。結果：實時三維成像對脊柱裂的圖像立體性強、客觀性強、視覺直觀性強。26例脊柱裂診斷定性、定位正確率達100%。

關鍵詞 三維成像 脊柱裂 3D圖像

資料與方法

研究對象：26例脊柱列胎兒均系我院2007年門診孕婦，并在我院引產證實，年齡22～43歲，平均26歲；26例患兒有23例合并有不同程度及種類的神經系統畸形，無腦兒、腦膜膨出、腦積水；2例單純骶椎裂，7例完全性脊柱裂，5例向外膨出巨大囊腫的脊柱裂，9例向外膨出中等大小囊腫的脊柱裂，5例向外膨出較小囊腫的脊柱裂。

儀器：GE公司730專家版高檔彩超診斷儀。二維實時探頭動態頻率3.4～7.6MHz、三維容積探頭動態頻率3.4～7.6 MHz。三維取樣容積大小根據脊柱裂范圍而定。全部病例存入電腦病例管理系統。

方法：對患兒首先應用二維實時超聲對脊椎縱切面、冠狀切面及橫切面探查，依次從寰椎至骶椎。觀察內容包括：①病灶部位。②脊柱表面軟組織及皮膚完整性，向外有無囊性包塊。③椎體與椎弓的形態，兩側椎弓骨化間的距離。縱切面椎弓骨化的連續性，我們特別強調椎體橫切面的診斷價值。正常時椎體骨化強回聲和兩側椎弓骨化強回聲呈“八”字形，脊柱裂時呈“V”字形，完全型脊柱裂時，椎管內容物暴露于羊水中；脊膜膨出向外有囊性包塊時，包膜為硬脊膜，內容物為腦脊液。橫切面能較完整的顯示出一個椎骨（椎體、兩側椎弓、椎管）。對脊柱裂診斷有較大價值。

對3D探查脊椎時應注意事項：①探查聲束應最大限度垂直脊柱平面；聲束長軸平行脊柱長軸或聲束長軸垂直脊柱長軸。②胎兒體位最好是枕前位，側位亦可；胎兒體位是枕后位時3D成像無法使用。③最好病灶前方有適量羊水。

脊柱裂時3D圖像特點：①正常脊柱兩側排列整齊的椎弓突然部分裂開或整條脊柱兩側椎弓向兩側裂開，似“溝壑”樣。向兩側分開的椎弓強回聲形成視覺上“溝壑”的兩岸。中央暗區為凹陷進去的溝體，其內容物為裂開椎弓間的羊水、軟組織。部分嚴重患者可見中央椎體強回聲。②取樣框前方綠線置于有較小囊腫前方時，首先看到的是小囊腫，而不是椎弓裂。所成3D圖像是在腰背部表面上向外突出球狀物，表面光滑，視覺上猶如球體置平面之上。根據光的投照而形成的視覺圖像。③3D圖像直觀、易辨認、整體性好。

3D圖像與引產后標本對比，7例完全性脊柱裂均定性準確。患兒從頸椎至腰骶整個脊柱呈現“V”形溝槽。用手觸之兩側為骨質椎弓。此組患兒均伴無腦畸形或為大量腦積水。5例有較小囊腫的脊柱裂標本肉眼觀與3D圖像極為相似，其中位于腰骶部3例、頸部2例，其余14例有中等大小以上脊柱裂。我們僅對比了脊柱裂其中頸部3例，胸部2例，腰骶部9例，部位均與標本吻合。裂口范圍3D測量與標本測量基本吻合。

結 果

3D成像所得脊柱裂圖像有以下特點：①立體直觀性好。②整體辨識性強。③醫師亦易于診斷。

3D成像26例脊柱裂患兒經引產證實，定性診斷達100%。病灶形態相似率達100%。而2D成像有2例高度可疑，而用3D成像后明確了診斷。

3D成像經過操作培訓和3D圖像辨識培訓后，診斷脊柱裂符合率更高。病灶形態與3D圖像更相似。

討 論

胎兒脊柱側往往緊貼子宮內壁，其間缺乏羊水對比，易造成2D圖像上觀察背側軟組織及皮膚連續性的漏診和誤診。子宮壁內膜近貼背部皮膚，需認真鑒別是胎兒背部皮膚，還是子宮壁內膜。脊膜膨出時，囊性腫物過大、過小易造成囊腫的漏診、誤診。筆者曾遇到過囊腫過大致使把囊腫液區誤當羊水。但此種情況正適合3D成像條件。單一用2D超聲觀察病灶時，由于2D切面的局限性，缺乏和正常脊柱及周圍結構的同一時間對比，亦易造成漏診、誤診。而3D圖像更能整體暴露出病灶的真像使醫生更易識別。實際工作中我們將2cm以下囊腫呈小囊腫，2～5cm呈中等大小囊腫，5cm以上呈巨大囊腫。這樣分的依據主要是醫生能否在同一切面上整體觀察。囊腫過大囊壁與宮壁緊貼重合，囊液與羊水不易區別。中等大小囊腫易觀察到整體囊液結構，不易漏診。小囊腫目標小，所形成的囊腫與裂口均易漏診。

3D表面成像技術原理及條件：3D表面成像的取樣框不同于一般彩色取樣框，它是對取樣框內最靠近前方取樣線的物體的表面成像。

脊柱裂時，病理主要是兩側椎弓骨化在中央未愈合，成像時主要觀察的病理組織是裂開的椎弓。骨化的椎弓與周圍軟組織聲阻抗差有較大差距。無羊水襯托時難免取樣到周圍軟組織，但適當調低增益，這時骨化椎弓就會突顯出來。

有較小囊腫的脊膜膨出時，最好是周圍有適量羊水，使正常腰背表面與小囊腫完全顯示出來。否則3D表面所成圖像不甚理想。較大囊腫由于囊腫前壁往往緊貼子宮壁。

當胎兒在母體枕后位時，胎兒脊柱緊貼母體脊柱，超聲路徑不能實現，無法成像脊柱。我們的做法是囑母親飲食后活動半小時觀察。待胎兒為枕側位時可為之。

參考文獻

1 周永昌，郭萬學，主編.超聲醫學.第5版.

2 李正，王慧貞，王士俊，主編.先天畸形學.