尋常狼瘡患者誤診伴漏診引發(fā)的思考

關(guān)鍵詞 尋常狼瘡 卵巢結(jié)核

2004年我科接診1例誤診為紅斑狼瘡患者，其鼻骨受累嚴(yán)重，經(jīng)診斷符合尋常狼瘡，經(jīng)詳細(xì)詢問病史及體檢發(fā)現(xiàn)該患者從未行月經(jīng)，且有多年的卵巢結(jié)核病史一直漏診，現(xiàn)報告如下。

患者，女，21歲。因“面部紅斑潰瘍伴鼻骨破壞3年不愈”入院。患者于3年前無明顯誘因出現(xiàn)面部紅斑，輕度腫脹，偶有滲液，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為紅斑狼瘡，一直給予激素等藥物口服，紅腫略有改善，但始終無法痊愈，面積逐漸增大，出現(xiàn)滿月臉及鼻骨破壞，鼻孔外露呈鳥嘴樣。既往史無特殊。個人史：出生至今一直無月經(jīng)。皮膚情況：皮損分布于雙側(cè)面頰部，為紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，覆有痂皮，無壓痛，壓之有蘋果醬樣顏色，鼻軟骨呈蟲蝕樣萎縮，鼻孔外露似鳥嘴樣，頭面部呈滿月臉。體檢：心肺腹無明顯異常。婦檢：外陰無異常，處女膜完整，陰道棉簽試查通暢，肛診觸及子宮表面光滑，如妊娠3個月大小，右側(cè)附件區(qū)可觸及如雞蛋大硬結(jié)，活動欠佳，觸之如揉面感。實驗室檢查：尿常規(guī)：蛋白（+），血常規(guī)正常，血沉：19mm/小時，RPR(-)，HIV(-)，PPD試驗：（+++）。彩超提示：子宮右后穹隆可見5.3cm×5.8cm×4.7cm的橢圓形無回聲區(qū)，考慮來源于卵巢。組織病理檢查：表皮正常，真皮中部見淋巴樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞組成的浸潤灶，毛囊汗腺周圍大量炎癥細(xì)胞，未見角栓，未見真菌孢子，符合尋常狼瘡。診斷：尋常狼瘡。治療：利福平0.75g/日，異煙肼0.3g/日，乙胺丁醇0.45g/日，維生素B6 0.3g/日，口服，局部用2%鏈霉素針劑外抹，每日2次，每月復(fù)診1次，1個月后皮損明顯改善，連續(xù)服藥半年，半年后痊愈，遺留羊皮紙樣光滑的萎縮性瘢痕，半年后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行卵巢腫物切除術(shù)，術(shù)后月經(jīng)未恢復(fù)。組織病理結(jié)果：考慮卵巢結(jié)核可能性大。

討 論

尋常狼瘡是一種常見的局限性繼發(fā)性皮膚結(jié)核病， 根據(jù)其典型臨床表現(xiàn)，組織病理檢查及結(jié)核菌素試驗等，與盤狀紅斑狼瘡鑒別不難，該例患者的皮損已使鼻骨受損嚴(yán)重且病理符合尋常狼瘡，因此診斷明確。治療上只要做到抗結(jié)核藥足程足量使用，預(yù)后較好。同時本例患者系年輕女性卻有多年閉經(jīng)史，通過彩超提示有卵巢腫塊，病理檢查考慮卵巢結(jié)核。

尋常狼瘡?fù)ǔ＝Y(jié)核桿菌可由皮膚損傷處侵入皮膚，也可由內(nèi)臟血流播散至皮膚［1］，女性生殖器結(jié)核往往臨床表現(xiàn)并不明顯，病程發(fā)展過程中播至皮膚后才在皮膚表現(xiàn)出明顯癥狀，否則誤診時間會更長。

該病人因經(jīng)濟原因一直在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查治療，由于條件受限，不能確診造成病情延誤及激素長期使用的不良反應(yīng)對身體危害，而由于誤診一直不能被糾正造成的鼻骨及面部損害是永久的，對患者及家庭的影響巨大，教訓(xùn)深刻；由于農(nóng)村患者對基本醫(yī)學(xué)常識不了解造成對自己生理方面問題忽視，該患者自出生就沒有月經(jīng)，由于沒有信息來源如書本、電視及家長的教育使其一直不知道這是不正?，F(xiàn)象而未就診而耽誤病情；皮膚科醫(yī)生接診應(yīng)注意對個人史及相關(guān)史詳細(xì)詢問，這對疾病的及早發(fā)現(xiàn)及診斷不無裨益，此例病人曾在當(dāng)?shù)囟嗵幹委焻s從未有人問月經(jīng)史，使患者病情一直沒有得到了解及控制，這對基層醫(yī)務(wù)人員提出了要求在基層檢查及治療手段單一，更要求我們詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)體格檢查也能及早診斷，防止誤診及漏診。