微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流搶救少年危重腦出血２例

我院在臨床工作中，在緊急情況下使用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流搶救了2例少年非高血壓危重腦出血患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

病歷資料

例1：患者，女，14歲。因頭痛，嘔吐 20小時(shí)于2003年1月1日以腦出血入院?；颊?0小時(shí)前在上學(xué)途中因受驚嚇而出現(xiàn)頭痛，嘔吐，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)效轉(zhuǎn)來(lái)本院。入院時(shí)患兒頭痛劇烈，出汗。查體：T 37.2℃，P 83次/分，R 16次/分，BP 140/96mmHg。發(fā)育正常，神志恍惚，煩躁，問(wèn)答基本切題。全身皮膚黏膜無(wú)傷痕及出血點(diǎn)，頭顱五官正常，頸部有抵抗。心肺腹部檢查無(wú)異常。雙眼裂對(duì)稱，眼球運(yùn)動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)4mm，左側(cè)5mm，對(duì)光反射靈敏，眼底靜脈血管迂曲，視乳頭邊界不清。四肢自主運(yùn)動(dòng)正常，肌力、肌張基本正常，右側(cè)肌腱反射活躍，Babinski征(+)。頭顱CT提示為左枕葉出血，量為50ml，當(dāng)即給予吸氧，止血，降顱壓及支持治療。入院2小時(shí)患者意識(shí)障礙加重，呈淺昏迷。在醫(yī)生給患者查體過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者突然呼吸停止，當(dāng)即給予人工呼吸，氣管插管，呼吸機(jī)控制呼吸。由于當(dāng)時(shí)不具備開(kāi)顱手術(shù)條件，經(jīng)家屬同意，立即根據(jù)頭顱CT定位，在床旁錐顱，在血腫腔置入直徑4mm的硅膠管，進(jìn)行了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除治療，當(dāng)即沖洗引流出陳舊性積血30ml，并保留引流管持續(xù)引流（血腫腔未注射尿激酶），至次日引流出積血及組織液10ml。術(shù)后10小時(shí)患者出現(xiàn)自主呼吸，16小時(shí)患者神志逐漸清醒，17小時(shí)撤除呼吸機(jī)，拔除氣管插管。術(shù)后第3天復(fù)查CT原出血部位殘存積血約5ml，隨拔除引流管，繼續(xù)內(nèi)科治療25天，患者智能、肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)正常，1個(gè)月后根據(jù)頭顱MRI檢查，凝診為左枕葉動(dòng)靜脈血管畸形（AVM），經(jīng)神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)切除畸形血管。半年后復(fù)查，患者智能，肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能完全正常。雙眼右側(cè)部分視野缺損。

例2：患者，女，12歲。因突然頭痛、嘔吐、神志不清半小時(shí)，于2004年3月2日急診來(lái)院?；颊甙胄r(shí)前準(zhǔn)備上學(xué)時(shí)突然頭痛，嘔吐，隨即昏迷倒地，呼之不應(yīng)，當(dāng)即被家長(zhǎng)送來(lái)我院急診。查體：T 36.2℃，P 60次/分，R 12次/分，BP 100/80mmHg。神志不清，中度昏迷，GCS評(píng)分為5分，頭顱五官正常，頭部皮膚無(wú)傷痕，雙側(cè)瞳孔等大5mm，對(duì)光反射遲鈍，呼吸淺慢，口唇無(wú)發(fā)紺，頸軟無(wú)抵抗，心肺腹部檢查基本正常。左下肢呈外展位，四肢肌張力低，強(qiáng)痛刺激右側(cè)肢體有略呈屈曲反應(yīng)，雙側(cè)Babinski征(+)，Chaddock征(+)。CT示左丘腦、基底節(jié)出血并破入腦室，雙側(cè)腦室、第三、四腦室鑄型，量約40ml，當(dāng)時(shí)患兒呼吸微弱，由于出血位置深，不宜外科開(kāi)顱手術(shù)治療。當(dāng)即根據(jù)CT定位，在急診科進(jìn)行錐顱置管血腫引流治療，在左側(cè)腦室和血腫腔分別置入2個(gè)直徑4mm硅膠管，一次清除約30ml積血，并留置引流管，外接引流袋持續(xù)引流，術(shù)后即刻復(fù)查CT，殘存積血不足原出血量的20%，患兒于術(shù)后30小時(shí)清醒，引流管持續(xù)引流4天，每天引流出血性腦脊液100ml，分別于第4、5天拔除引流管，繼續(xù)止血、脫水降顱壓及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，高壓氧等治療35天出院，后經(jīng)MRI檢查仍未能明確出血原因，家屬拒絕DSA檢查。繼續(xù)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、高壓氧等治療3個(gè)月，患兒智能、感覺(jué)基本恢復(fù)正常，右上肢肌力Ⅲ級(jí)，肌張力高，右下肢及左側(cè)肢體肌張力肌力正常。2008年初復(fù)查頭顱MRI，左基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)條形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)(考慮為原出血遺留的殘腔)，MRA未見(jiàn)異常。查體：右上肢肌張力略高，肌力基本正常，運(yùn)動(dòng)欠靈活，左上肢、雙下肢肌力肌張力正常，步態(tài)正常，左手寫(xiě)字，生活可完全自理。

討 論

兒童自發(fā)性腦出血較為少見(jiàn)，病因AVM占86.3%，數(shù)字減影腦血管造影(DSA)是確定病因最有效的方法。開(kāi)顱血腫清除加AVM是有效的治療方法。以上2例少年患者，1例經(jīng)手術(shù)及病理明確診斷為AVM，1例因家屬不同意進(jìn)行DSA檢查，至今未能確定出血原因，但根據(jù)患者年齡、無(wú)高血壓病史，仍不能排除AVM。由于腦血管畸形引起的顱內(nèi)血腫，容易發(fā)生再出血，可致病殘率加大，病死率增加，因此應(yīng)盡可能及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)，力爭(zhēng)一次性切除畸形血管，以減少?gòu)?fù)發(fā)和再出血。但由于這2例患者當(dāng)時(shí)病情都十分危重，例1來(lái)我院較晚，未進(jìn)一步檢查，患者呼吸已停止，當(dāng)時(shí)病情不允許搬動(dòng)和進(jìn)一步檢查，開(kāi)顱手術(shù)結(jié)果難以預(yù)測(cè)。例2由于出血部位在丘腦，位置深，且出血量大造成腦室梗阻，開(kāi)顱手術(shù)可造成正常腦組織破壞，術(shù)后可能造成嚴(yán)重的肢體功能障礙等殘疾，是開(kāi)顱手術(shù)的禁忌證。加上患者當(dāng)時(shí)已是瀕死狀態(tài)，延遲清除血腫，隨時(shí)有可能造成患者死亡。以上2例患兒，都是在緊急情況下，采用錐顱血腫抽吸引流的微創(chuàng)治療方法進(jìn)行治療，由于我們穿刺位置準(zhǔn)確，2例患兒都及時(shí)清除了顱內(nèi)血腫，不但保住了生命，而且功能恢復(fù)良好。考慮與搶救及時(shí)，在最短的時(shí)間內(nèi)及時(shí)清除了大部分顱內(nèi)積血，減輕了對(duì)腦組織的壓迫，最大限度地保護(hù)了腦細(xì)胞，為以后的功能恢復(fù)創(chuàng)造了條件。

因此，筆者認(rèn)為，對(duì)兒童自發(fā)性顱內(nèi)血腫，如條件允許，應(yīng)盡早進(jìn)行頭顱CT、MRI，或DSA檢查，明確診斷，對(duì)確診腦血管畸形的患者應(yīng)及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)，切除畸形血管，防止再次出血。但當(dāng)患者病情危重，有生命危險(xiǎn)時(shí)，當(dāng)時(shí)又不能及時(shí)進(jìn)行開(kāi)顱治療的，也可立即行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流治療，及時(shí)減輕或解除血腫占位效應(yīng)，防止腦疝，延長(zhǎng)患者生命，為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。但是在微創(chuàng)治療時(shí)必須考慮到引流管置入時(shí)如碰到畸形血管，可造成再次出血加重病情，所以操作時(shí)必須輕柔，切忌反復(fù)插試。另外，待患者病情穩(wěn)定后，必須進(jìn)一步進(jìn)行頭顱MRI、或DSA檢查，明確病因并進(jìn)行相應(yīng)的治療，以防止再次出血。

參考文獻(xiàn)

1 羅世祺.兒童顱內(nèi)血管畸型.中華外科雜志，1983，3:241.

2 靳立中，郭玉棉，鄭勇.腦出血330例臨床流行病學(xué)分析.臨床薈萃，2002，17(5):263.

3 王維治，主編.神經(jīng)病學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:150.