重癥慢性阻塞性肺疾病合并侵襲性肺曲霉病３例臨床特點分析

摘 要 目的：總結重癥慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并侵襲性肺曲霉病（IPA）的臨床特點，為早期診斷和治療提供依據。方法：報道2007年收治的，經纖維支氣管鏡檢查，采用防污染毛刷取得支氣管分泌物，進行涂片，同時進行支氣管分泌物培養。有陽性結果和（或）組織病理確診，有完整臨床資料的3例COPD合并IPA病例，并結合國內外文獻進行復習。結果：臨床診斷1例，予以伏立康唑針靜滴治療好轉而改用伏立康唑口服出院，隨訪1個月無復發。確診2例中，1例發病后15天得到確診，后出現呼吸衰竭而死亡。另1例發病20天后確診，后死于感染性休克及多臟器功能不全。結論：重癥COPD合并IPA患者，早期癥狀，體征胸部影像均無特異性，而痰培養及痰涂片檢查又難以得到陽性和可靠的結果。經纖維支氣管鏡，并對分泌物進行涂片、培養，對支氣管黏膜或新生物進行活檢，可提高肺曲霉病的早期斷診斷率。早期診斷和治療，可改善患者的預后。

關鍵詞 慢性阻塞肺疾病 侵襲性肺曲霉病 肺纖維支氣管鏡

臨床資料

例1：患者，男，70歲，因“慢性咳嗽，咳痰10年，氣逼2年，加劇伴發熱5天”而轉入本院住院治療，在當地縣醫院診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”、“右下肺炎”。患者既往有“慢性支氣管炎，肺氣腫”病史10年，近2年來反復住院治院。體檢：體溫38℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓126/80mmHg；神清，口唇稍發紺，咽紅，扁桃體不腫大，頸軟，肺氣腫征陽性，右肺底可聞及少量細濕性啰音，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院后血細胞分析示：白細胞10.4×109/L，中性80%，淋巴12%，無貧血；胸部CT檢查示：右下肺內后基底段見斑片狀及小結節狀陰影。入院第2天行肺纖維支氣管鏡檢查示：右側支氣管黏膜充血水腫，右下肺內基底段及后基底段開口變狹窄，黏膜水腫糜爛，腔內見多量黃白色膿性分泌物，行防污染刷檢，支氣管分泌物涂片及培養，在內基底段開口分嵴部且糜爛較明顯處行活檢。第3天涂片報告發現粗細較均勻，呈45℃分叉，放射狀分布的菌絲，考慮曲霉菌感染，即給予伏立康唑針以3mg/（kg#8226;日），2次/日予以靜滴。第6天支氣管分泌物培養出煙曲霉而診斷為：臨床診斷“COPD合并IPA”［1］。連用伏立康唑針靜滴30天，患者體溫恢復正常，咳嗽、氣逼癥狀明顯好轉。復查胸部CT發現右下斑片狀病灶大部分吸收，結節樣病灶明顯縮小。遂改為口服伏立康唑片200mg，2次/日，好轉出院。隨訪1個月，未見疾病復發，繼續予以服藥治療。

例2：患者，女，71歲，因“慢性咳嗽，咳痰15年，氣逼5年，加劇伴發熱10天”而入院。原有“慢性阻塞性肺疾病”史15年，有“支氣管哮喘”史5年。體檢：體溫38.5℃，脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓130/70mmHg，神清、口唇稍發紺、咽紅、扁桃體不腫大，頸軟，肺氣腫征陽性，兩肺中下肺野可聞及哮喘音，心律齊，無雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院后血細胞分析示：白細胞16.3×109/L，中性85%，淋巴10%，腎功能中度受損。胸部CT示：兩下肺彌漫斑片狀影，部分肺組織實變，以右側明顯，內見支氣管充氣征。第2天行肺纖維支氣管鏡檢查示：兩肺支氣管黏膜充血水腫、糜爛，管腔不同程度的痙攣，右下葉基底段開口處被黃白色凝膠狀物大部分堵塞，取活檢，并行防污染刷檢、支氣管分泌物涂片及培養。第3天涂片報告未發現真菌及菌絲，按一般COPD、支氣管哮喘常規治療。第5天支氣管分泌物培養陰性，但活檢組織病理報告示：可見大量曲霉菌及菌絲。故確診為“COPD合并IPA”。遂開始使用卡泊芬凈治療。第1天負荷量為70mg，之后50mg/日，緩慢靜滴1小時。但僅治療約1周，因患者呼吸困難進行性加重，床邊攝片及發現兩下肺斑片狀陰影擴大融合，原實變部位出現小空洞，腎功能不會加重，而停止抗曲霉菌治療。3天后患者死于呼吸衰竭。

例3：患者，男，78歲，因“慢性咳嗽，咳痰，氣逼20年，加劇伴發熱、痰血半個月”而轉入本科住院治療。患者原有“慢性阻塞性肺”疾病史20余年。半月前出現咳嗽加重，咳黃綠色濃痰，呈牽絲狀，痰中帶有暗紅色小血塊。當地醫院診斷為“右下肺癌伴阻塞性肺炎”。體檢：體溫36.8℃，脈搏106次/分，呼吸22次/分，血壓110/60mmHg，神清、口唇發紺、咽紅、扁桃體不腫大，頸軟，肺氣腫征陽性，右肺中下肺野可聞及較多干濕性啰音，心律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。入院后血細胞分析示：白細胞15.2×109/L，中性90%，淋巴5%，肝腎功能中度受損。胸部CT檢查示：右肺下野見4cm×5cm腫塊影，左下肺野可見散在小斑片狀滲出影。第2天在高頻吸氧下行肺纖支鏡檢查，發現兩肺支氣管黏膜充血、水腫、糜爛明顯，右下肺支氣管開口變狹窄，幾乎被黃綠色膠凍樣新生物堵塞；取活檢，并行防污染刷檢、支氣管分泌物涂片及培養。第3天涂片中未發現真菌及菌絲，予以常規抗炎及祛痰、平喘治療。第5天活檢組織病理報告發現曲霉菌及菌絲，但分泌物培養陰性，故確診為“COPD合并IPA”。即選用卡泊芬凈（第1天負荷量為70mg，之后50mg/日，緩慢靜滴1小時）+兩性霉素B脂質體2mg/（kg#8226;日）靜滴，5天后患者血壓進行性降低，呼吸困難加重，肝腎功能惡化，床邊胸片檢查示：右下肺結節影增大，且結節內空洞也增大，部分肺野出現實變，被迫停止抗曲霉菌治療。3天后患者死于感染性休克及多臟器功能衰竭。

討 論

COPD合并IPA的治療，強調早期治療［2］。治療的療程據認為是：維持治療到臨床和影像學常改變完全或消失，曲霉培養轉陰，潛在的疾病得到控制［3］。

參考文獻

1 何禮賢，邵長周.侵襲性肺曲霉病的分級診斷和治療.中華結核和呼吸雜志，2006，29:297-298.

2 鐘南山，葉楓.深部真菌感染:新的挑戰與展望.中華結核和呼吸雜志，2006，29:289.

3 姚婉貞.侵襲性肺曲霉病的診斷與治療.中華結核和呼吸雜志，2007，30:814.