ＳＴ段抬高不足１ｍＶ的急性下壁心肌梗死靜脈溶栓治療３例分析

病歷資料

例1：患者，男，69歲。有慢性咳嗽史近10年。因突發心前區及背部疼痛半小時入院。疼痛呈持續性，伴有出汗。入院查體：T 35.8℃，P 68次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg，面色蒼白，大汗淋漓，側位半臥為適。入院后立即心電圖檢查示：肢體導聯低電壓，Ⅱ～Ⅲ aVF ST斜向上抬高，不足0.1mV，aVL ST對應性壓低。給予硝酸甘油靜滴，疼痛不能緩解。1小時后心電圖復查，Ⅱ～Ⅲ aVF ST段繼續上抬，呈水平型，其前有小的J波，但仍不足0.1mV。明確發生了急性下壁心肌梗死，立即靜脈溶栓治療，予尿激酶150萬U半小時內靜滴，胸痛在半小時內緩解，心電圖復查，Ⅱ～Ⅲ aVF、aVL ST段皆已回到等電線。之后予肝素、阿司匹林等治療。在起病后13小時CPK峰值2113U/L，次日在心電圖相應導聯出現Q波。

例2：患者，男，40歲。因發作性心前區疼痛1天入院。胸部悶痛，伴有惡心，出汗。休息數分鐘后可緩解。心電圖示：Ⅰ度房室傳導阻滯，Ⅱ～Ⅲ aVF QRS波群后可見J波，ST呈水平型，在等電線，T波雙肢對稱。查體：T 36.2℃，P 78次/分，R 20次/分，BP 140/90mmHg，一般情況好，給予肝素、阿司匹林等抗栓治療，靜脈給予硝酸甘油，但仍有心區疼痛發作。入院次日下午，胸痛持續2小時仍不能緩解。心電圖復查：Ⅱ～Ⅲ aVF QRS波群后可見J波ST呈凸面向下抬高，不足0.1mV；aVL ST對應性壓低。立即靜脈溶栓治療，予尿激酶150萬U半小時內靜滴，之后予肝素、阿司匹林等治療。胸痛在1小地內無明顯緩解，30分鐘后心電圖復查，Ⅱ～Ⅲ aVF ST段繼續抬高，呈弓背向上型，達到0.3～0.4mV，2小時后復查，繼續抬高，達到0.4～0.5mV。在起病后38小時CPK峰值2677U/L。次日在相應導聯出現了病理性Q波，未能獲得再灌注。

例3：患者，男，58歲。因發作性心前區刺痛1個月，加劇1小時入院?；颊哂谌朐呵?個月，出現發作性心前區刺痛，均在活動時誘發，持續時間不足1分鐘，未注意。入院前半個月，病情加重，疼痛持續時間延長，可達數分鐘，疼痛向左上肢尺側牽射，并有左上肢沉重感。于入院前2日始，出現靜息時疼痛，可持續20分鐘左右，含服速效救心丸可緩解。于入院前1小時在臥床休息時發生心前區劇烈疼痛，呈刀割樣，有窒息感，持續性伴有陣發性加劇。入院前1日心電圖：Ⅱ～Ⅲ aVF ST段略下移，不足0.05mv，Ⅲ導聯T波低平；心臟彩超：左室下壁室壁運動減弱，搏幅減低。入院查體：T 36.0℃，P 78次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg。面色蒼白，大汗淋漓，側位半臥為適。入院后急診心電圖：Ⅱ～Ⅲ aVF ST段上抬約0.05mv，與前日比較，其他導聯無明顯變化。除常規給予阿司匹林、洛伐他汀、肝素治療外，進行靜脈溶栓治療，給予尿激酶150萬U半小時內靜滴。抬高的ST段在1小時內回到等電線，此例患者此后一直未出現病理性Q波，5小時后出現“不完全性右束支傳導阻滯”圖形，后壁導聯無變化呈QRS型，ST無明顯抬高，V8～V9 T波低平。1個月后復查，后壁導聯T波倒置，雙肢對稱，V9呈QS型。心肌酶CPK：起病1小時后 148.9U/L，12小時后325.2U/L，27小時1969U/L。心肌梗死1周后彩超：左室下壁腱索-心尖水平室壁變薄，約6mm，運動減弱，搏幅減低，3層結構欠清晰。1個月后復查，與1周時一致，為下壁心肌梗死表現。綜觀病程，此例患者發生了透壁性的急性下壁心肌梗死。

討 論

在急性心肌梗死（AMI）的治療中，是否被判屬于ST抬高型心肌梗死（STEMI）直接影響著治療決策，因為STEMI通常是在冠狀動脈粥樣硬化不穩定病變的基礎上繼發血栓形成導致冠狀動脈血管持續、完全閉塞。而非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是由于動脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及遠端的血管栓塞，即完全栓塞的部位并不在斑塊的原破裂部位［1］。有研究表明，診斷（AMI）的最佳變量范圍是：至少在1個導聯下壁的（Ⅱ～Ⅲ aVF）或側壁的（V5~V6 Ⅰ aVL）抬高≥0.1mv，至少在一個胸前導聯（V1~V3）抬高≥0.2mv，這一標準可以識別出83%的患者，敏感性56%，特異性94%［2］。

結合臨床資料，我們認為：①對于肢體導聯低電壓的患者而言，溶栓標準應不同于正常電壓的患者，只要經過動態動觀察，有明確的ST抬高，在0.05mV以上，即可進行積極溶栓治療，可望取得好的治療效果，如例1。②對于不穩定型心絞痛（UA）的高度危險患者，應參考2005年歐洲心臟病學會（ESC）關于UA及NSTEMI的指南，要注意觀察ST段抬高持續的時間，如<30分鐘，則應繼續抗栓治療［3］。如果>30分鐘，則治療決策是困難的。對于在抗栓、抗缺血治療中演變為持續的Ⅱ～Ⅲ aVF抬高，雖不足0.1mV，但伴有aVL導聯的ST壓低，如果胸痛符合AMI，無條件進行PCI，應立即溶栓治療，如例2。但對于例3的情況，抗缺血治療胸痛不能緩解，只有反映下壁導聯的Ⅱ～Ⅲ aVF ST段上抬約0.05mv，盡管此例在溶栓1小時后ST較快回到等電線，但胸痛仍在持續，還是發生了透壁性心肌梗死，所不同的是一直未在相應導聯出現Q波，應是非Q波心肌梗死（NQMI），進行積極的抗栓治療［4］。對這類病人，在現有條件下，應進行更嚴密的心電圖觀察，適當延長決策。

參考文獻

1 王吉耀.內科學.北京:人民衛生出版社，2006:276-283.

2 孟繁超，楊巍.體表心電圖診斷急性心肌梗死的價值.中國實用內科雜志，2002，22(8):451.

3 韓雅玲，王效增.不穩定心絞痛和非ST抬高心肌梗死的介入治療.中國實用內科雜志，2006，26(8):1132.

4 劉坤申.急性冠脈綜合征的診治策略.中國實用內科雜志，2002，22(8):456-457.