以尿路感染為表現(xiàn)的ＩｇＡ腎病３例

摘 要 首先報(bào)道3例以反復(fù)尿路感染為主要臨床癥狀、經(jīng)腎穿免疫病理同時(shí)證實(shí)為IgA腎病的診治經(jīng)過(guò)。對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。目前尚未證實(shí)IgA腎病是由反復(fù)尿路感染引起，但為以后遇到反復(fù)尿路感染伴少量蛋白尿、血尿的患者應(yīng)排除有無(wú)IgA腎病提供了臨床啟示。

關(guān)鍵詞 IgA腎病 尿路感染 病原學(xué)

病例資料

例1：患者，女，41歲，因反復(fù)尿頻、尿急伴腰痛20年，眼瞼浮腫1周，于2000年3月24日入院。20年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，同時(shí)伴發(fā)熱（38.5℃）、腰部持續(xù)性鈍痛，在當(dāng)?shù)匕础凹毙阅I盂腎炎”治療20天癥狀改善，但以后反復(fù)出現(xiàn)尿頻、尿急及腰痛不適，曾間斷口服多種消炎藥物均可在數(shù)日內(nèi)癥狀緩解，近5年平均每年反復(fù)發(fā)作4次，偶爾發(fā)現(xiàn)尿色偏紅，無(wú)關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)及口腔潰瘍等。查體除眼瞼稍腫外余未見(jiàn)異常。血壓140/85mmHg，血常規(guī)正常；尿液檢查：蛋白（±～+），定量0.46g/24小時(shí)，紅細(xì)胞2～9/HP，計(jì)數(shù)2.7萬(wàn)/ml，白細(xì)胞0～5/HP，C3、a2-M、Lys均陰性，3次中段尿培養(yǎng)有2次為大腸埃希氏菌（>105/ml），1次無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；血，IgG 11.446g/L，IgA 3.272g/L，IgM 1.633g/L，C3 1.145g/L，C4 0.305g/L，ANCA 0.98，P-ANCA 25AAU/ml，C-ANCA 240AAU/ml，A-GBM<25EU/ml，CHOL 6.2mmol/L，TG 3.59mmol/L，A/G 48/30g/L，血沉、蛋白電泳、電解質(zhì)、肝腎功、血尿酸均正常，血抗PPD-IgG、肝炎標(biāo)記物及自身抗體均在正常范圍；心臟、腹腔臟器及腎臟超聲未見(jiàn)異常；IVP未見(jiàn)明顯異常；腎穿刺活檢病理，輕度系膜增生型IgA腎病伴局灶硬化。給以維持性可樂(lè)必妥、維生素E、潘生丁及小量洛丁新治療2個(gè)月，以后單用可樂(lè)必妥，至今半年內(nèi)未復(fù)發(fā)，期間反復(fù)尿檢蛋白（－～±），紅細(xì)胞（0～3/HP），白細(xì)胞（－）。

例2：患者，女，27歲。因反復(fù)尿頻、尿急伴尿檢異常10個(gè)月入院。患者發(fā)病偶伴腰部隱痛，無(wú)發(fā)熱、尿痛及肉眼血尿，無(wú)關(guān)節(jié)痛及脫發(fā)等。在外院反復(fù)查尿蛋白（±～++），少許紅、白細(xì)胞，中段尿培養(yǎng)示“大腸桿菌”，經(jīng)反復(fù)口服中、西藥（具體不詳）癥狀可緩解。入院查體未見(jiàn)異常，尿檢：蛋白（±～++），定量1.68g/24小時(shí)，紅細(xì)胞3～8/HP， 白細(xì)胞1～4/HP， 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.6萬(wàn)/ml（65%多型性，35%均（-）性），尿C3 0.35ug/ml，Lyso 2.4μg/ml；中段尿培養(yǎng)：1型糞腸球菌（2×104/ml）。余檢查均正常。腎穿刺檢查，病理為輕度系膜增生性IgA腎病。經(jīng)給以頭孢唑林鈉等治療，尿路感染臨床治愈，以后長(zhǎng)期口服脈適寶、洛丁新、維生素E及潘生丁藥物，隨訪2年，病情穩(wěn)定。

例3：患者，女，29歲。反復(fù)咽痛伴尿頻、尿急、尿痛半年。半年前，“感冒”后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛同時(shí)伴尿頻、尿急、尿痛，肉眼血尿，腰部輕度鈍痛不適，當(dāng)?shù)匕础凹毙阅I盂腎炎”先后給以青霉素、先鋒V、氧氟沙星等（不詳）治療3個(gè)月，發(fā)病5天熱退，癥狀改善，但期間反復(fù)查尿蛋白（±～+），紅細(xì)胞（+～++），白細(xì)胞數(shù)2～8個(gè)/HP，中段尿培養(yǎng)4次，兩次培養(yǎng)“大腸桿菌生長(zhǎng)”，入院前10天無(wú)何誘因再次出現(xiàn)咽痛、尿頻、尿急、尿痛，經(jīng)口服消炎藥6天后癥狀緩解。查體發(fā)現(xiàn)咽后壁稍充血，扁桃體Ⅰ度腫大，表面凹凸不平，無(wú)膿苔，血壓正常，余未見(jiàn)異常。尿檢：蛋白（±），定量0.82g/24小時(shí)，紅細(xì)胞1～3/HP，計(jì)數(shù)6800/ml，白細(xì)胞0～4/HP，pH 5.10，HCO3 6mEq/L，TA 16mEq/L， NH4+ 29mEq/L，中段尿培養(yǎng)2次，1次為大腸桿菌生長(zhǎng)（>105/ml），余檢查均正常。病理為輕度系膜增生性IgA腎病伴間質(zhì)小管改變。20天后行扁桃體摘除術(shù)，病情穩(wěn)定，尿常規(guī)正常。給以脈適寶、洛丁新、維生素E治療出院。經(jīng)間斷服用氟哌酸膠囊至今8個(gè)月未復(fù)發(fā)。

討 論

從以上病例中可以看出，患者有如下特點(diǎn)：①均有反復(fù)尿頻、尿急、尿痛等尿路感染癥狀發(fā)作；②發(fā)作后尿檢伴有少量蛋白尿、血尿（鏡下血尿?yàn)橹鳎┘鞍准?xì)胞尿；③中段尿培養(yǎng)可見(jiàn)不同細(xì)菌，并符合診斷尿路感染條件；④除1例檢查出同時(shí)合并扁桃體炎外，余均未見(jiàn)有上呼吸道、胃腸道等感染的證據(jù)；⑤病理提示小球以系膜增生為主，免疫復(fù)合物沉積主要為IgA，分布在GBM一側(cè)或兩側(cè)，伴間質(zhì)損害（輕度纖維化，炎細(xì)胞浸潤(rùn)）；⑥經(jīng)抗感染治療能在近期維持臨床治愈。結(jié)合以上臨床病理特點(diǎn)，診斷IgA腎病并發(fā)尿路感染成立［1］。

無(wú)論在臨床還是實(shí)驗(yàn)室，IgA腎病的多種病原（如細(xì)菌、病毒、食物抗原及自身抗體）與IgA腎病的直接關(guān)系目前尚未完全闡明。臨床上與IgA腎病有關(guān)的最常見(jiàn)的是上呼吸道感染，經(jīng)行扁桃體摘除術(shù)后確實(shí)能改善或減少IgA腎病的發(fā)生，有人把它形容為與耳鼻喉科（ENT）有關(guān)的疾病［2］。我們報(bào)道這3例患者中有2例為大腸桿菌感染，1例為糞腸球菌感染。我們知道，尿感以細(xì)菌性感染為最常見(jiàn)，多為大腸桿菌，而糞鏈球菌較少，但二者多見(jiàn)于復(fù)雜性或反復(fù)再發(fā)的尿路感染患者。

對(duì)于這種明顯反復(fù)尿感即使伴有微量蛋白尿或血尿的患者，臨床上一般不行腎穿刺檢查，如果不行腎穿刺就很難發(fā)現(xiàn)有IgA腎病存在。目前我們找不出其他證據(jù)來(lái)證實(shí)IgA腎病是由反復(fù)尿路感染引起，二者之間的關(guān)系尚有待于大量患者的觀察及相關(guān)的基礎(chǔ)研究。其臨床重要性，在于對(duì)反復(fù)尿感伴有少量蛋白尿、血尿的患者應(yīng)排除有無(wú)IgA腎病提供臨床啟示。

參考文獻(xiàn)

1 王海燕，主編.腎臟病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:711-712.

2 游峪青，張輝.IgA腎病誤診為尿路感染1例.武警醫(yī)學(xué)，2007，18(8):632.