永久性起搏患者２年反復室上性快速心律失常電擊復律３次１例

病歷資料

患者15年前因發作性心悸、胸悶入院，行心電圖檢查示心房撲動2:1下傳，心室率120次/分，心臟彩超示非梗阻性肥厚性心肌病，分別給予奎尼丁口服、胺碘酮、心律平靜脈和口服應用，不能轉復竇性心律，胸悶癥狀明顯，血壓100/80mmHg，隨予同步電擊復律100瓦秒一次性轉復復竇性心律成功。繼后時感心悸，動態心電圖示頻發房性早搏，給予胺碘酮口服，心悸減輕，房性早搏減少，逐漸出現勞累性心悸、氣促，給予開搏通12.5mg，每日2次；間斷安體舒通20mg，每日2次；雙氫克尿噻25mg，每日2次，心電圖示間歇性完全性左束支阻滯或間歇性完全性右束支阻滯，至置入DDD起搏器前13年時間內反復房性心動過速或心房撲動2:1下傳3次，均藥物不能轉復竇律，自覺癥狀明顯，血壓90～80/60～50mmHg，均予100瓦秒一次性轉復竇性心律成功。２年前因反復暈厥、抽搐，心電圖示嚴重緩慢性心律失常，給予置入DDD起搏器，暈厥未再反復。此后２年內反復室上性快速心律失常電擊復律３次，均藥物控制不理想，胸悶、多汗、煩躁癥狀明顯，血壓85～80/50～45mmHg，亦均予電復律成功。電擊復律方法：患者起搏器于右上胸部，電極板放置部位采取前后位，電極板距起搏器﹥10cm，復律前將起搏器程控為固定工作模式，最低有效電能量直流電復律。起搏器置入后第1次100瓦秒即刻復律成功，其前后各項參數無變化。第2次復律后各項參數無變化，但隨訪1個月后發現起搏不良，測試起搏閾值增至2.5V，其他各項參數無變化，調整起搏電壓至4V后，起搏良好。第3次電復律初次100瓦秒失敗，先后改150、200瓦秒共電擊3次復律成功，隨訪半年起搏各項參數無新變化，現準備給予射頻消融治療室上性快速性心律失常。

討 論

起搏患者進行電擊復律能否擊壞起搏器及經起搏導線損傷心肌，是臨床醫師有所關注顧慮的問題，起搏患者伴心室顫動電除顫是其絕對指征已有報道，但其伴反復室上性快速心律失常多次電擊復律少有報道。目前心臟起搏器多應用Zinner二極管保護起搏器電路，使起搏器能耐受距起搏器2～4英寸距離的400J電能。但如電極板距離心臟起搏器過近，則有可能導致起搏器的閾值升高、急性或慢性感知障礙、起搏器頻率奔放、可逆或不可逆的微處理器程序改變等。因此對安置起搏器的患者行電復律時應采取特殊的正確的電擊復律方法，電復律相對較安全，電擊前后測試起搏器的功能，重新程控起搏器，術前應備好臨時起搏和搶救措施。本例起搏閾值增高的可能原因：①電復律時電能通過起搏電極傳至心肌灼傷心內膜，引起起搏閾值增高；②原發心肌病變、心肌纖維化致起搏閾值增高。本例雖多次電擊復律，經程控參數分析起搏器未受到損壞，起搏患者室上性快速心律失常藥物治療無效伴血流動力學異常時仍應及時電復律，條件具備擇期射頻消融治療。