腰２，３椎間盤介入溶核術后腸麻痹１例

病歷資料

患者，男，45歲，農民，2007年12月14日以腰痛1個月、加重1天為主訴入院。患者1個月前干活時不慎將扭傷腰，經服藥對癥處理后，疼痛緩解，1天前腰痛突然加劇，活動受限，急診入院。查體：T 36℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/80mmhg，VAS評分9分，發育正常，體質消瘦，神志清，心肺(-)，腹部(-)。專科情況：腰椎活動度差，腰屈伸時疼痛加重，屈頸試驗陽性，仰臥挺腹試驗陽性，雙側L3橫突壓痛陽性，雙下肢直腿抬高加強試驗陽性，雙股神經牽拉試驗陽性，雙膝腱反射減弱，雙跟腱反射消失；腰部MRI片示：L2~3椎間盤向后局限性突出，相應節段硬膜囊明顯受壓。入院后給常規保守治療3天，效果不佳，經術前準備，2007年12月17日行L2～3椎間盤經皮穿刺介入溶核術。手術步驟：患者俯臥位，消毒，鋪巾，C型X線機下定位，以L2～3椎間隙體表投影線與后正中線交點左側8cm處為穿刺點，用2%利多卡因1ml局麻后，用射頻穿刺針與皮膚約30°夾角緩慢刺入，側位透視針尖穿過L2～3左側椎間孔抵達L2椎體后下緣，正位透視針尖在L2、3椎間隙中點，用空針管回吸無血液及腦脊液，注入1ml歐乃派克，見造影劑以L2～3椎間盤后緣為中心沿硬膜前間隙上下彌散，通過穿刺針向硬膜前間隙緩慢注入600U膠原酶溶液2ml；將穿刺針退至

皮下，針身與皮膚50°～60°夾角緩慢刺入L2～3椎間盤內(正側位透視針尖均在L2~3椎間盤中央)，向椎間盤內緩慢注入濃度為40μg/ml的臭氧5ml；再插入射頻電極，設置電壓為1mV，頻率為2Hz、50Hz，行電刺激，患者雙下肢無抽搐及異感，設置溫度為70℃、75℃、80℃、85℃，時間為30秒、30秒、60秒、60秒，行射頻熱凝；最后向盤內緩慢注入600U膠原酶溶液0.5ml，整個介入順利結束。術后7小時，患者訴腹脹排尿困難，給留置導尿，導出480ml尿液后腹脹消失，術后12小時，患者再次訴腹脹，查膀胱無尿，急查腎功電解質無異常，囑其多飲水，1小時后排出200ml尿液，術后19小時患者又訴腹脹，給穴位針刺、理療，效果不佳，口服蓖麻油20ml，癥狀未改善，且逐漸加重。查體：精神極差，重度脫水，腹部膨隆，叩診呈鼓音，聽診腸鳴音消失，X線片示腸脹氣。禁食，持續胃腸減壓，灌腸，補液，效不佳；口服加味大承氣湯，并用之灌腸，1小時后腸鳴音出現，術后39小時患者排稀水樣便150ml，腹脹減輕，腸鳴音3次/分，用中藥繼續調理，術后1周痊愈出院。

討 論

患者在L2～3椎間盤介入術后7小時出現腹脹尿潴留，術后19小時出現腸麻痹，分析其原因可能如下：①介入治療時，將膠原酶注入L2~3椎間盤水平的硬膜前間隙，膠原酶溶液作為一種高滲溶液，可造成該平面神經組織脫水，功能失常；②在穿刺過程中，穿刺針刺激神經根，干擾了神經功能；③患者平素有慢性胃炎，胃腸功能較差；④術前未禁食，術后患者怕解手不便，又進食很少，致使脫水。多種因素造成腸麻痹。

值得吸取的教訓：①高位腰椎間盤突出介入治療前，術前6小時應禁食，以減輕胃腸負擔；②術中操作要輕柔，盡量避開神經根；③對高位突出的椎間盤，盤外使用膠原酶要慎重；④要加強介入術后患者的管理，補足液體量，發現腹脹及時處理；⑤中醫藥的使用對解決術后癥狀有很好的作用，值得進一步探討。