經鼻氣管插管在神經外科的新應用及護理

關鍵詞 經鼻氣管插管 新應用 護理

資料與方法

選取我院2005年1月～2008年6月的救治需較長時間建立人工氣道的危重病人90例，均經鼻氣管插管，年齡18～79歲，其中顱腦外傷58例，高血壓腦出血29例，呼吸衰竭3例。入院時患者的一般情況：深昏迷35例，淺昏迷38例，意識不清14例，意識清醒患者3例，其中55例入院后先行經口置管，3～5天后改經鼻置管，35例為首選經鼻置管，留置時間17～45天，其中有10例試拔管后出現呼吸困難，血氧飽和度下降，又重新經鼻置管。護理過程中發生痰痂1例，氣道黏膜損傷2例。

導管選擇：選用高容量低壓氣囊的硅膠導管。經鼻插管內徑比經口插管內徑小1mm，一般成人男性選擇7～7.5mm的導管，成人女性選用內徑為6～7mm的導管。

氣囊的管理：①氣囊的充氣：采用最小閉合容量技術，即氣囊充氣后，吸氣時無氣體漏出。操作方法：先將聽診器放于氣管處，給氣囊內充氣，直到聽不到漏氣聲為止。然后抽出0.5ml氣體，可聞少量的漏氣聲。再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。②氣囊的放氣：氣囊常規每4～6小時放氣1次［1］，每次5～10分鐘，每次放氣前后給予吸入高濃度氧1～2分鐘，氣囊放氣時病人取半臥位，先吸凈口鼻中分泌物，更換吸痰管再吸氣管內痰液，以免口咽部分泌物在放松氣囊時下行進入氣管而發生感染。

氣道濕化：房間溫度維持在20～22℃，濕度維持在50%～60%［1］。當氣管插管建立人工氣道后，機械通氣時，增加了通氣量，使呼吸道水分蒸發增加，經插管高流量吸氧或氣道濕化不充分均可致呼吸道黏膜干燥［2］，經鼻氣管插管的管徑較細、較長、分泌物吸引較經口插管困難，因此要加強氣道濕化。

氣管內滴注濕化，方法：將濕化液從氣管的導管口沿導管的內壁滴入。可采用間歇滴入濕化和持續滴入濕化兩種方法。①間歇濕化。用注射器滴入3～5ml/次，每隔2～4小時滴1次。②持續濕化。將濕化液用輸液泵控制滴入速度，8～15ml/小時，間歇濕化與持續濕化比較，持續濕化的效果優于間歇濕化，它能使氣道24小時保持濕化。濕化液選用生理鹽水250ml+慶大霉素16萬U+α-糜蛋白酶4000U，新鮮配制，每天更換。

蒸氣濕化。呼吸機配備有蒸氣濕化裝置，凡使用呼吸機的病人，啟動這個功能，它能將空氣加溫濕化后供給患者，減少冷空氣對氣道黏膜的刺激。蒸氣濕化是一個安全有效的氣道濕化方法，濕化液選擇蒸餾水或無菌注射水，調節溫度在32～35℃。

霧化吸入。采用霧化吸入對氣道進行濕化，效果確切，經過超聲或氧氣霧化的氣體微粒可隨患者的吸氣到達終末支氣管肺泡，在濕化的同時起到稀釋痰液的效果。霧化吸入選用生理鹽水20ml+慶大霉素8萬U+α-糜蛋白酶4000U。

判斷濕化效果的標準：①濕化滿意：分泌物較稀薄，可順利通過吸引管，沒有結痂。病人安靜，呼吸道通暢。②濕化不足：分泌物黏稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發紺加重。③濕化過度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，病人煩躁不安，發紺加重［3］。

清除呼吸道分泌物時吸痰時機的選擇。吸痰能有效地清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，在最小的刺激和損傷情況下，最大限度地吸出分泌物。但吸痰過頻或有痰不及時吸出是不利的，所以護士要掌握適時吸痰的指征，及時有效地吸出分泌物，保持氣道通暢，保持氧氣的正常進行，適時吸痰的指征：①床旁聽到痰鳴音；②患者咳嗽；③氣道壓力增加有警報；④氧飽和度突然下降；⑤神志清醒患者自訴有痰，有以上情況之一者應立即給予吸痰。對危重、昏迷病人，非緊急情況，應選擇在進餐前15分鐘徹底吸痰，進餐中、進餐后30分鐘內避免吸痰，以防止劇烈咳嗽致胃內物反流引起吸入性肺炎的發生。

吸痰方式：①電動吸痰。選用開放式吸痰。嚴格無菌技術操作，吸痰前后給予高濃度氧（使用呼吸機病人予100%純氧2分鐘，以提高氧儲備和防止缺氧和窒息。非搶救患者吸痰前通過翻身、叩背和體位引流將呼吸道深部痰液引流到肺門部，可有效地將痰液排出減小氣道損傷。吸痰時插入動作要輕柔，插入深度為氣管導管長度加導管接口長度，成人應＞30cm，置最深處向上提1cm，再開啟負壓，邊旋轉邊吸引邊退出，如遇痰液多時，在旋轉提出過程中，可減慢旋轉外提的速度，吸出氣管內較多量痰液，切忌來回抽插致氣道損傷。②纖維支氣管鏡吸痰。對于痰液黏稠或并發重癥肺部感染的患者，可采用纖維支氣管鏡吸痰加肺段沖洗或肺灌洗，灌洗液可用生理鹽水100ml+沐舒坦30mg+慶大霉素8萬U。纖維支氣管鏡下吸痰清除痰液目標強，效率高，損傷小，避免了用吸痰管吸痰的盲目性與低效率。對于一些較硬并與氣道壁附著牢固的痰痂或深部痰痂，纖支鏡成為惟一有效清除工具［4］。③氣道沖洗吸痰。主要用于咳嗽反射好的病人。沖洗方法：用注射器抽取濕化液5～10ml以注射器乳頭對準氣管導管口中央，在患者吸氣時自氣管導管口快速注入，患者即會用力咳嗽，將稀釋痰液自氣管導管口咳出。此時用吸痰器在氣管導管口吸去痰液，如此反復進行直到咳出的痰液較清時結束，如沖洗過程中病人因咳嗽頻繁血氧飽度下降要暫停沖洗。這種方法操作簡單，吸痰管不需進入氣道，避免了損傷氣道黏膜和引起感染的可能，變被動吸痰為主動吸痰。

討 論

嚴格細致有效的人工氣道管理是危重病人搶救成功的關鍵。選用優質的氣管導管、適宜的氣囊壓力，合理氣道濕化，適時清理呼吸道分泌物，可以延長經鼻氣管插管留置時間，減少氣管切開及其并發癥。本組病例中，2例氣道黏膜損傷為吸痰過頻帶負壓進管致黏膜損傷出現血性痰，經減少吸痰次數，改進吸痰方法出血停止。本組病例拔管后均未發現咳血性痰。

參考文獻

1 周秀華.急救護理學.北京:人民衛生出版社.

2 李文濤，何曉明，孫麗娟，等.呼吸機濕化溫度設定的臨床研究.實用護理雜志，2001，17(9):3.

3 張波，高和.實用機構通氣治療手冊.北京:人民軍醫出版社，2006:518-520.

4 德勝.纖維支氣管鏡清除機械通氣患者下呼吸道痰痂20例分析.急診醫學.2000，9(1):63.