多發(fā)性骨髓瘤并大量心包積液心包腔置管引流術(shù)的護(hù)理體會(huì)

病歷簡(jiǎn)介

患者，男，52歲，18個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，咳嗽時(shí)加重，行胸部CT檢查示多發(fā)性肋骨骨折，經(jīng)骨髓穿刺、尿本周氏蛋白、免疫球蛋白等檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤，予以VAD方案化療1個(gè)療程，復(fù)查骨髓處于完全緩解中，此后分別予以VTD方案化療5次，間歇期堅(jiān)持服用反應(yīng)停治療。6個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)胸壁、腰背部皮膚包塊，如鵪鶉蛋大小，經(jīng)VTD方案化療1個(gè)療程包塊縮小出院。4個(gè)月前原包塊無(wú)誘因再次腫大。予以化療后包塊再次縮小而出院。出院后1個(gè)月包塊消失，20天前胸壁處出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，門(mén)診以“多發(fā)性骨髓瘤”收住。患者咳嗽，咳少量白色泡沫痰，時(shí)感心慌、胸悶、氣短，夜間加劇不能平臥，心臟彩超示大量心包積液，右房室交界處，右心房?jī)?nèi)異常回聲，考慮轉(zhuǎn)移瘤，后予以VTD方案化療1個(gè)療程，并心包腔置管引流。后再次予以VTD+CTX方案化療1個(gè)療程，配合抗炎、保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療及相關(guān)護(hù)理。化療第14天皮下結(jié)節(jié)消失，第21天心包積液轉(zhuǎn)為中量，右房室交界處及右心房?jī)?nèi)異常回聲（考慮轉(zhuǎn)移瘤），腫塊較前明顯縮小。患者咳嗽咳痰、心悸、胸悶、氣短等癥狀逐漸減輕消失，復(fù)查胸部CT：心包積液減少，胸推陳舊性骨折。骨髓檢查顯示：多發(fā)性骨髓瘤，治療后完全緩解。經(jīng)治療70天患者好轉(zhuǎn)出院。

臨床護(hù)理

一般護(hù)理措施：①患者置于單間隔離病室，采取保護(hù)性隔離制度，限制探視，病室空氣每日紫外線消毒2次，每次30分鐘，地面用500mg/L的含氯消毒劑擦拭。②心理護(hù)理：同情關(guān)心患者，做好心理疏導(dǎo)使患者調(diào)整心態(tài)保持樂(lè)觀情緒，積極配合治療和護(hù)理工作。③飲食護(hù)理：給予高熱量、高維生素、易消化飲食，鼓勵(lì)患者多食含粗纖維的新鮮蔬菜水果。化療期間出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，遵醫(yī)囑用止吐藥，補(bǔ)液，鼓勵(lì)病人多飲水。④骨折預(yù)防護(hù)理：避免骨折再次發(fā)生。臥硬板床，囑患者取合適的臥位，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重、跌倒。

化療的護(hù)理：①保證輸液通暢藥量準(zhǔn)確輸入：采用淺靜脈留置技術(shù)，避免輸入長(zhǎng)春新堿、吡柔比星。②預(yù)防靜脈炎的發(fā)生：采用局部貼新鮮土豆片。建立3個(gè)靜脈通道，每隔2小時(shí)輪流與常規(guī)水化藥物交替更換輸入。③糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)的防護(hù)：注意使用抑酸劑及保護(hù)胃黏膜等處理，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓、血糖改變。④感染預(yù)防：保持口腔、肛周衛(wèi)生。化療后若出現(xiàn)口腔白斑并發(fā)鵝口瘡，每日口腔護(hù)理2次，紫外線治療儀照射治療，用制霉菌素100萬(wàn)U，3次/日，含漱。1周后痊愈。另外，指導(dǎo)病人多飲水，記錄24小時(shí)尿量，保證每日尿量在2500ml以上。

留置導(dǎo)管的護(hù)理：①置管前護(hù)理：向患者介紹置管的方法，給患者心理支持，適時(shí)向家屬交待注意事項(xiàng)。做好心前區(qū)周?chē)つw護(hù)理，囑患者術(shù)前不宜飽餐，給患者發(fā)放大小便器。備好氧氣，建立靜脈通道，予以留置針穿刺備用，備好搶救藥物、器械、心電監(jiān)護(hù)儀及心包穿刺所需物品。②置管中的配合：協(xié)助患者取半臥位，囑穿刺中避免咳嗽、深呼吸［1］。監(jiān)測(cè)呼吸、心律及血壓。③置管后的護(hù)理：a.妥善固定留置的導(dǎo)管，防止脫落，保持引流通暢，加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理。b.觀察引流液的顏色、量，避免心包腔內(nèi)負(fù)壓過(guò)大，第1次抽液量不宜超過(guò)200ml，以后每次抽液200～300ml，如患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、呼氣困難、咳粉紅色泡沫痰、大汗、神志和心律異常變化等立即停止抽液，對(duì)癥處理。c.制定沖洗導(dǎo)管計(jì)劃。 

參考文獻(xiàn)

1 周玉珍，李艷梅.心包穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管治療惡性心包積液36例護(hù)理.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2005，5(14):2739-2740.