拇指旋轉撕脫傷再植體會

摘 要 目的：探討拇指旋轉撕脫離斷傷再植方法及療效。方法：對35例拇指旋轉撕脫傷采取示環指轉位方法進行再植。結果：34例成活，1例壞死。術后隨訪26例，平均15個月，優12例，良14例。結論：復雜的拇指旋轉撕脫傷按照轉位方法再植，可獲得較高的成活率，并能恢復較好外形和功能。

關鍵詞 拇指 旋轉撕脫傷 再植 轉位

資料與方法

1996年6月～2006年10月收治拇指旋轉撕脫完全離斷傷患者35例，男30例，女5例，年齡18～45歲；左16例，右19例；均為拇指完全離斷傷，均為拇指近節以遠離斷，肌腱為長條狀撕脫，血管神經均遠端外露，離斷指相對完整。

治療方法：①探查拇指遠端血管神經損傷情況，顯微鏡下探查血管有無缺損，解剖可利用動脈血管，直至找到可利用血管，有吻合可能。如解剖雙側動脈無可利用動脈，寧可放棄手術，以避免不必要的損傷及醫療浪費。②固定近節骨折，可根據實際情況適當縮短指骨或行指間關節融合術，均采用鋼針交叉固定，避免旋轉，快捷省時。③肌腱轉位：近端拇長伸肌腱由示指背固有伸肌腱代替，采用編制縫合法縫合，屈指肌腱由環指屈指淺肌腱轉位代替，采用Kessler法縫合肌腱。④血管神經束由示指尺側切取，直至解剖至末節，寧長勿短，背側靜脈由示指背側靜脈轉位，顯微鏡下吻合掌側血管神經束，血管吻合按照王成琪法^[1]，通血后要持續5分鐘后，將積血沖洗充分，且無血管栓塞，再行背側靜脈吻合。

術后處理：①臥床休息2周，石膏固定患手2周。②低分子右旋糖酐500ml靜滴，2次/日×7天，罌粟堿30mg肌注，4次/日，每3天后遞減1次/日，罌粟堿25mg肌注，4次/日，每3天后遞減1次/日，直至拆線，抗生素應用10～14天。③保持室溫25℃，烤燈照射，環境禁煙。④如出現血管危象，首先判斷是否痙攣，給予處理，如判斷栓塞則即刻手術探查，行血管移植修復術。⑤2周后血管基本穩定，手指成活。⑥術后4～6周拔出鋼針，醫師指導適當行功能鍛煉。⑦3個月后如功能受限明顯，視病人意愿，行肌腱松解術。

結 果

35例患指1例術后壞死，其余全部成活，4～6周后經功能鍛煉，隨訪26例，功能基本恢復，2例肌腱粘連后要求行肌腱松解術，功能良好。按中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定標準評定：優12指，良14例。

討 論

程氏已介紹示指橈側血管神經束及示指背側靜脈、示指固有伸肌腱、環指屈指淺肌腱轉位再植拇指旋轉撕脫傷^[2]，效果良好，后許多學者加以改進。

體會：①傷指能否再植的宏觀判斷標準，時限上根據溫度情況：48小時之內，傷指基本完整，宏觀上符合再植條件；低溫條件，時限可適當放寬。②手術前判斷示指雙側動脈是否完整健康，方法為分別按壓示指橈尺側動脈，觀察指尖血運變化情況。③高度重視創面清創，是再植是否成功的關鍵因素，清創分兩步，首先肉眼清創創緣及皮下組織，然后鏡下進一步清除污染組織，包括血管神經上的污染物。④骨折采取鋼針交叉內固定，但必須穩定，無旋轉，如為粉碎骨折，可適當縮短指骨，再固定，必要時行掌指關節融合固定術。⑤肌腱的修復，指伸肌腱采取示指固有伸肌腱轉位，采取編織縫合法，屈肌腱采取環指屈指淺肌腱止點斷開轉位代替拇指屈指肌腱，采取kesslor縫合法修復，調整合適張力，寧緊勿松，與遠端肌腱相吻合。⑥神經血管修復，采取示指尺側指動脈神經束轉位，斷開點盡量遠些，以防血管神經短缺造成不必要的麻煩。⑦損傷指較為復雜，再植時間長，醫生要具備良好的心理素質、耐力及高超的血管吻合技術，不能為縮短手術時間而簡化手術操作。⑧術后及時觀察血管通暢情況，如發生血管危象，即刻果斷探查，切勿喪失時機，必要時行靜脈移植代替動脈栓塞段。⑨2周后血管基本穩定，可院外觀察治療，但禁煙酒，術后4～6周行鋼針內固定拔出術，可適當功能鍛煉，逐漸擴大關節活動范圍。

參考文獻

1 范啟申，王成琪.現代手外科顯微手術學.北京:人民軍醫出版社，1996:11-15.

2 程國良.斷指再植的回顧與展望.中華手外科雜志，2000，16:65-67.