局部血腫的形成在骨折早期愈合中的臨床意義

關(guān)鍵詞 骨折 血腫 骨痂

血腫機化與骨痂形成生理

在骨折后的前2周中，血腫尚未機化，血腫內(nèi)凝集的紅細胞和纖維蛋白尚未被吞噬清除，新生的毛細血管尚未深人，因此，由骨外膜產(chǎn)生的成骨細胞不能進入或通過血腫，而只能沿著血腫外圍向骨折線推進。在血腫機化前，骨折線兩邊增生的成骨細胞只能在它的外圍會合，隨著這種細胞的繁殖，形成骨痂環(huán)圈，從骨折兩端向骨折線進發(fā)“會師”融合，將斷骨“焊接”起來即血腫機化。機化后的血腫通過附近的骨膜代骨的誘導(dǎo)，逐漸變?yōu)檐浌?，軟骨再鈣化、骨化。

血腫、血腫機化對骨痂形成的意義

從骨折后局部病理生理變化，血腫病理生理變化、血腫機化與骨痂形成過程、骨折愈合機理的理論及臨床資料分類對比分析可知，血腫在24小時內(nèi)就能刺激骨膜增生肥厚、成骨細胞增生，并刺激其周圍的纖維組織增主及毛細血管的增生，使原來不活動的成纖維細胞產(chǎn)生成骨能力，因此，修復(fù)不僅來自骨本身，而是其周圍的軟組織起關(guān)鍵作用。血腫對骨痂形成可歸納為以下幾個意義：①骨折斷端及其周圍的軟組織是在血腫這個適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中被激活，使它們具有產(chǎn)生成骨細胞的能力；②血腫是骨痂形成的基礎(chǔ)和前提，骨痂是通過血腫機化形成的；③血腫是骨折斷端間隙充填材料，是成骨細胞向骨折線爬行的橋梁；④血腫機化是骨折愈合的重要過程，是軟骨細胞分化的前提和新生骨的基礎(chǔ)。

骨折原始血腫的意義

以往認為：骨折血腫只不過是跨過骨折裂隙的生物學(xué)橋梁，無確切的成骨生物學(xué)作用。而且血腫缺乏血液循環(huán)，屬于壞死物質(zhì)，阻擋新生血管肉芽組織向骨折區(qū)生長，影響骨折血管化進程，如血腫過大，常常影響骨折愈合。另一些研究認為血腫機化對骨折端有支架功能，提供抗應(yīng)力保護，促進骨折初步穩(wěn)定。還有些學(xué)者認為機化血腫能提供骨折生長網(wǎng)架的功能。而另一些學(xué)者認為這種網(wǎng)架功能對骨痂生長并不需要。

新近研究表明，骨折血腫在骨折部位能提供骨折修復(fù)的活力。Mizuno(1990年)進一步研究骨折血腫的生物學(xué)活力，他將骨折血腫移植到鼠的頂骨骨膜下，以及鼠的肌袋中，發(fā)現(xiàn)頂骨骨膜下和肌袋內(nèi)均有新骨形成，證實了骨折血腫有成骨能力。但他們沒有闡明骨折血腫的生物學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)及其機制。Tsunodal(1990年)收集鼠股骨干骨折后4天的血腫，作進一步動物實驗研究。他先將骨折血腫冰凍升華法制成干粉末，再用干粉末包含在牙托粉微球的網(wǎng)孔內(nèi)，植入鼠的背棘肌肌袋中，以及頂骨骨膜，二者均發(fā)現(xiàn)牙托粉微球網(wǎng)孔內(nèi)有新骨形成。他又將骨折4天的新鮮血腫作細胞培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有成纖維細胞(fibroblasts和類成纖維細胞生長，再將培養(yǎng)第2代的細胞再培養(yǎng)，在加各種細胞裂素(cytokines)的培養(yǎng)液中繼續(xù)培養(yǎng)，觀察到有軟骨樣基質(zhì)形成。再將這些細胞用3H－lhymi(1ine標(biāo)記移植在鼠頂骨骨膜下，移植后2周查，發(fā)現(xiàn)移植部位有軟骨細胞形成：他的研究首次證實了骨折血腫中，含有細胞外液的成骨物質(zhì)和成骨前細胞存在。但他取用的材料是骨折4天的血腫，培養(yǎng)生長的細胞很可能是外周遷入的，不是血腫原有的。

從新近研究資料證明，骨折原始血腫對促進骨折愈合有重要作用，其原因有：①原始血腫內(nèi)含多種骨誘導(dǎo)物質(zhì)，包括由骨折釋放的生長因子，以及來自局部組織和經(jīng)血流傳遞的生長因子和多種內(nèi)泌素。②血腫機化形成的網(wǎng)架是新骨生長的骨傳導(dǎo)物質(zhì)，有良好的骨傳導(dǎo)作用。③原始血腫能刺激骨折愈合炎癥期的炎癥反應(yīng)，從而促進骨折修復(fù)區(qū)的細胞活躍浸潤，增殖與分化和毛細血管生長旺盛。但血腫過大也是不利的。

此外，血腫引流液經(jīng)分離除去血細胞，再經(jīng)深低溫冷藏處理，可降低它的抗原性。它能否應(yīng)用于臨床治療遲延愈

合的骨折或骨不連，還需進一步探索。

合理選擇治療方法利于骨折的早期愈合

臨床中對不同類型的骨折和不同的治療方法進行觀察，通過分類對比和分析，發(fā)現(xiàn)在影響骨折愈合的客觀因素相似的情況下，治療方法不同和局部有無血腫對骨痂形成的早晚差異很大。正確可靠的外固定比正確可靠的內(nèi)固定骨癡形成的早，外固定一般在10～30天內(nèi)，攝片可見骨痂形成；而內(nèi)固定則在40～90天內(nèi)攝片方見骨痂。正確可靠的髓內(nèi)針固定比正確可靠的鋼板內(nèi)固定骨痂形成的早。同樣正確可靠的內(nèi)固定，對位對線欠佳的比對位對線良好的早，小的骨缺如比對位嚴(yán)密的早。橫行骨折比斜行骨折的早。小夾板固定比石膏固定的早。在切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)中，亦觀察到骨折后7～10天手術(shù)時局部有血腫的術(shù)中可見到血腫己不同程度的機化，骨折斷端間隙及其周圍有骨痂，它緊貼于骨折斷端間隙表面，用手指不易剝離；而局部無血腫或血腫很小者則見不到骨痂。

出現(xiàn)骨痂有無或早晚的這種差異，主要是因為骨折局部內(nèi)環(huán)境存在著差異即有無血腫這個適當(dāng)環(huán)境。外固定，血腫存在，骨折局部的適當(dāng)?shù)膬?nèi)環(huán)境未受到干擾和破壞，因此骨痂就形成早；而切開復(fù)位內(nèi)固定，血腫被徹底清除，骨折斷端及其周圍軟組織缺少血腫這個適當(dāng)環(huán)境和血腫機化這一重要過程，因此骨痂就形成的晚。髓內(nèi)針固定與鋼板固定相比，髓內(nèi)針固定的骨折斷端間隙不及鋼板固定的嚴(yán)密，固定后髓腔及骨質(zhì)滲血較鋼板固定相對要多，仍能形成局部性血腫，相對改善了內(nèi)環(huán)境。粉碎性骨折及小的骨缺損亦同樣較橫行或斜行骨折術(shù)后滲血較多，亦能形成一定血腫，為骨痂形成創(chuàng)造了適當(dāng)?shù)膬?nèi)環(huán)境。橫行骨折術(shù)后相對比斜行骨折術(shù)后斷端間隙大，滲血多。而小夾板固定與石膏固定相比，雖然內(nèi)環(huán)境一樣未受到破壞和干擾，但石膏性寒涼不利于活血化瘀、促進血腫早期機化，所以骨痂形成有差異。

結(jié)束語

血腫、血腫機化的意義不僅在理論上要確認，而且在臨床治療中更應(yīng)注意應(yīng)用。應(yīng)借鑒和發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)接骨及用藥經(jīng)驗，盡可能避免或少用、誤用切開復(fù)位手術(shù)，使骨折后局部的內(nèi)環(huán)境不受干擾和破壞，保證骨折的早期愈合。