腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用

摘 要 腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，既可以明確診斷又可同時(shí)進(jìn)行治療，治療效果可靠，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本文探討腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡術(shù) 急腹癥 應(yīng)用

腹腔鏡手術(shù)多采用2～4孔操作法，其中一個(gè)開在人體的肚臍眼上，避免在病人腹腔部位留下長(zhǎng)條狀的瘢痕，恢復(fù)后 僅在腹腔部位留有1～3個(gè)0.5～1cm的線狀瘢痕，可以說是創(chuàng)面小、痛楚小的手術(shù)，因此也有人稱之為“鑰匙孔”手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)的開展，減輕了病人開刀的痛楚，同時(shí)使病人的恢復(fù)期縮短，并且相對(duì)降低了患者的支出費(fèi)用，是近年來發(fā)展迅速的一個(gè)手術(shù)項(xiàng)目。

腹腔鏡診治急腹癥的意義及優(yōu)勢(shì)

有統(tǒng)計(jì)表明，在一組有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師接診的急腹癥患者，腹腔鏡檢查的229例中，71.27%符合術(shù)前診斷，28.73%推翻了術(shù)前診斷，總的確診率達(dá)到了97.8%，而進(jìn)一步通過腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)治療的病例占到了88.3%。而且腹腔鏡手術(shù)入腹途徑創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，無需常規(guī)開腹、關(guān)腹，利于術(shù)后胃腸道動(dòng)力的復(fù)原。顯示出其診斷率高、安全性好、并發(fā)癥少、病死率低的特點(diǎn)。

常見急腹癥的治療

急性結(jié)石性膽囊炎：主要適應(yīng)證有：發(fā)病不超過72小時(shí)，經(jīng)積極保守治療24～48小時(shí)癥狀無明顯緩解，病程雖超過72小時(shí)但急性期病情已控制、癥狀已消失，術(shù)前檢查或探查為單純性膽囊炎，如懷疑壞疽性膽囊穿孔則應(yīng)避免采用腹腔鏡治療。在腹腔鏡手術(shù)過程中需注意：①急性膽囊炎時(shí)，尤其膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，膽囊內(nèi)積液積膿、腫大、張力高，膽囊壁明顯充血水腫增厚，此時(shí)可使用穿刺針經(jīng)腹壁穿刺膽囊吸除囊內(nèi)容物以減壓；②對(duì)于膽囊頸部結(jié)石嵌頓者，若嵌頓之結(jié)石可松動(dòng)，使用彎鉗交替擠壓將結(jié)石擠入膽囊內(nèi)；若嵌頓之結(jié)石較大且不松動(dòng)者，宜行膽囊壺腹部切開取出結(jié)石，從膽囊腔內(nèi)尋找膽囊管開口，直視下分離壺腹部與膽囊管交界處，游離膽囊管，以防止損傷膽管。對(duì)于膽囊管增粗者，在游離出膽囊管并確認(rèn)無誤后，采取階梯狀鈦夾夾閉膽囊管的方法處理膽囊管；③對(duì)于膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重者，處理膽囊管后，不需要強(qiáng)調(diào)膽囊動(dòng)脈“骨骼化”，稍做分離看清膽囊動(dòng)脈走行能上鈦夾即可；④對(duì)于術(shù)中見其Calot三角結(jié)構(gòu)不清、粘連纖維化、無解剖分離間隙，或呈“冰凍樣”無法分離者，易造成膽管等周圍臟器的損傷，對(duì)此我們采用腹腔鏡膽囊大部切除的方法處理。腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)可有效地降低醫(yī)源性膽管損傷的發(fā)生率，減少并發(fā)癥，降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率；游離的大部分膽囊壁切除后，殘留的膽囊壁黏膜經(jīng)徹底的電凝燒灼，無異于膽囊的完整切除，同樣亦達(dá)到了LC的微創(chuàng)外科效果。

急性闌尾炎：急性闌尾炎是外科常見的急腹癥，相關(guān)資料顯示：迄今為止，闌尾的陰性剖腹率達(dá)7%～30%，尤以青年女性為多，且切口感染的發(fā)生率可高達(dá)14.4%～67%。對(duì)于不典型病例進(jìn)行及時(shí)的腹腔鏡探查可提高準(zhǔn)確率，降低闌尾穿孔發(fā)生率，并在降低闌尾炎誤診率的同時(shí)，提高對(duì)婦科疾病及腸憩室炎性疾病的診斷率。尤其適用于小兒、老年人、育齡女性及糖尿病、肥胖和診斷不肯定者。但下列情況需及時(shí)開腹手術(shù)：闌尾根部壞死穿孔，闌尾與周圍粘連嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，闌尾為腹膜外位或盲腸壁內(nèi)異位，闌尾惡性腫瘤，周圍膿腫形成，闌尾動(dòng)脈出血難以控制。通過多年腹腔鏡闌尾切除術(shù)體會(huì)到：對(duì)診斷有疑問的患者，腹腔鏡手術(shù)能提供直接可靠的診斷，而且切口污染及感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

急性腸梗阻：對(duì)于急性腸梗阻，腹腔鏡檢查可以及時(shí)明確病因診斷，決定進(jìn)一步的治療方案。對(duì)粘連性腸梗阻行粘連帶松解術(shù)時(shí)要注意：第1穿刺孔應(yīng)距原切口＞6cm并盡可能選在臍周圍，腸管創(chuàng)面止血應(yīng)以壓迫、縫合止血為主，忌用電凝，術(shù)后用生物蛋白膠封閉創(chuàng)面，促進(jìn)修復(fù)，預(yù)防粘連。但嚴(yán)重腹脹、絞窄性腸梗阻、腸壞死伴感染、中毒性休克等不宜選擇腹腔鏡治療。

消化性潰瘍穿孔：腹腔鏡下縫合修補(bǔ)方法治療消化性潰瘍穿孔，與傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)手術(shù)相比較，其修補(bǔ)方法、手術(shù)適應(yīng)證、圍手術(shù)期處理相似，但腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹內(nèi)臟器干擾小，腹腔沖洗更徹底，術(shù)后疼痛輕，下床活動(dòng)早，有利于胃腸功能恢復(fù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其對(duì)年老體弱者，優(yōu)越性更為突出。修補(bǔ)方法有單純縫合修補(bǔ)術(shù)、大網(wǎng)膜成形填塞修補(bǔ)術(shù)及生物蛋白膠封膽修補(bǔ)術(shù)等，同時(shí)徹底清洗腹腔，根據(jù)需要放置引流管。

正確掌握中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)

由于急腹癥病變較復(fù)雜，使術(shù)中出現(xiàn)的問題很可能術(shù)前無法判斷。因此，根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平及患者的具體情況，要把握好中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征和時(shí)機(jī)，凡腹腔鏡下手術(shù)操作困難或術(shù)中出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥等，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，或在允許的情況下可以在病變附近擴(kuò)大孔，用傳統(tǒng)方法完成手術(shù)操作，也能達(dá)到既完成手術(shù)操作，又減少損傷的目的。正確認(rèn)識(shí)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)問題，并能及時(shí)果斷地在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前掌握中轉(zhuǎn)時(shí)機(jī)，是一名成熟腹腔鏡外科醫(yī)生的標(biāo)志，也是病人得到安全、有效的手術(shù)治療的保障。中轉(zhuǎn)開放手術(shù)只是手術(shù)治療手段由首選向次選的轉(zhuǎn)變，并非手術(shù)治療的失敗。

小 結(jié)

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而且腹腔鏡檢查不受體態(tài)肥胖、腹壁肥厚等因素影響，可全方位探查腹腔、盆腔，清楚地觀察到開腹手術(shù)不易觀察到的部位，提供較為準(zhǔn)確的術(shù)中診斷，并可進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療及輔助手術(shù)方案的選擇，已逐漸應(yīng)用于外科急腹癥診治中，使一部分患者避免了不必要的開腹手術(shù)，具有其獨(dú)特優(yōu)越性。

參考文獻(xiàn)

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