社區(qū)老年高血壓的合理用藥

老年高血壓是威脅老年人健康和生命的主要疾病之一。在我國老年人中，高血壓患者占2/3以上，尤其是收縮期高血壓是高血壓控制率最低的人群。大量臨床試驗(yàn)均證實(shí)，無論是收縮期/舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療對老年患者均可減少心腦血管病及死亡。據(jù)SHEP、Syst-china等單純收縮期高血壓臨床試驗(yàn)的綜合分析，降壓治療可使腦卒中事件減少33%，冠心病事件減少23%。因此對老年高血壓患者進(jìn)行生活方式的指導(dǎo)、健康教育及藥物應(yīng)用等的治療，顯得非常必要。尤其是目前各社區(qū)服務(wù)中心的成立，這一特殊人群可以從中獲益，顯示出社區(qū)全科醫(yī)生的重要性。

首先，應(yīng)養(yǎng)成科學(xué)良好的生活方式，包括增強(qiáng)運(yùn)動、降低體重、戒煙、低鹽飲食等。如果高血壓患者每天鹽攝入量減少6g，血壓可降2～8mmHg；體重降低5kg，血壓可降5～20mmHg；每天運(yùn)動18～25分鐘，血壓會降低4～9mmHg。因此，在高血壓治療中，對低危、中危高血壓患者，以血壓為中心的代謝綜合征治療中，生活方式的強(qiáng)化干預(yù)治療有重要的意義。

對老年高血壓一方面要降低血壓，控制癥狀，另一方面要防止并發(fā)癥的發(fā)生。那么老年高血壓應(yīng)控制在多少呢，應(yīng)根據(jù)總的高血壓治療原則，降壓標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)和年輕人一樣，達(dá)到<140/90mmHg。考慮到老年人在血壓降低過程中降得過快或過低會導(dǎo)致重要器官灌注不足等，2005年中國高血壓指南建議老年人高血壓的第一目標(biāo)為<150mmHg，若能耐受，可繼續(xù)降至140mmHg以下。

由于老年人多伴有危險因素，靶器官損害和心血管病，須結(jié)合考慮選用藥物，常需多藥合用，既可以使血壓達(dá)到靶目標(biāo)水平，又可以更好地改善危險因素，逆轉(zhuǎn)器官損害，最終達(dá)到總死亡率下降的目的。一項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示：小劑量聯(lián)合應(yīng)用能顯著增強(qiáng)降壓療效，從而有效降低心腦血管事件的發(fā)生率，腦卒中危險降低63%，缺血性心臟事件危險降低46%，并且不良反應(yīng)的發(fā)生率也隨劑量的減少而降低。目前，中國高血壓指南提出的降壓藥物方案即：ACEI或ARB+利尿劑；CCB+ACEI或ARB；CCB+β受體阻滯劑；β-受體阻滯劑+α1受體阻滯劑；利尿劑+CCB。藥物治療時應(yīng)關(guān)注以下幾點(diǎn)：①降壓藥物不僅具有控制血壓的特點(diǎn)，還有降壓以外的器官保護(hù)作用。②對已有相關(guān)臨床疾病的高血壓患者，應(yīng)選擇具有可以改善相關(guān)癥狀的藥物。如：高血壓伴有心絞痛或心肌梗死時應(yīng)首選β受體阻滯劑，伴有心衰時應(yīng)首選ACEI；對伴有慢性腦卒中的患者可選擇CCB；穩(wěn)定性心絞痛患者可選β-受體阻滯劑、ACEI及CCB。③對已有靶器官損害高血壓患者，應(yīng)選擇可逆轉(zhuǎn)靶器官的損害，如高血壓伴左心室肥厚或伴有白尿的患者首選ACEI。

老年高血壓主要有以下特點(diǎn)：①收縮壓與舒張壓相差較大：老年人各器官都呈退行性變化，尤其是心血管系統(tǒng)，動脈硬化明顯。心臟射血時主動脈不能完全膨脹，動脈內(nèi)驟增的血容量得不到緩沖，導(dǎo)致收縮期血壓增高，而舒張壓相對較低，導(dǎo)致脈壓差增大。②血壓波動大：表現(xiàn)活動時增高，安靜時較低；冬季偏高，夏季偏低，而且血壓越高，其季節(jié)性波動越明顯。③并發(fā)癥多：老年人由于生理機(jī)能減退，因此，患高血壓后容易引起心、腦、腎的并發(fā)癥，如心絞痛、心肌梗死、腦卒中、腎功能不全等，此時需特別注意，不要應(yīng)用使同時患有的疾病加重的藥物。④惡性高血壓罕見。老年人的高血壓以良性高血壓居多，惡性高血壓極少。

老年高血壓患病率很高，約50%，其中多數(shù)為單純收縮期高血壓，常見原因有下列幾種：①老年人喜食含鈉高的食品，因?yàn)槔夏耆宋队X功能減退。②老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖容易誘發(fā)高血壓。③老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥。④老年人的交感神經(jīng)活動性高，血中腎上腺素水平較高，但不易排出。⑤老年人血管彈性降低，血管內(nèi)膜增厚，常伴有動脈粥樣硬化，此為老年人收縮期高血壓的主要原因。⑥老年人腎臟排鈉能力降低。

近年來，在臨床工作中觀察到下列兩藥聯(lián)合應(yīng)用較好：①利尿藥+β-受體阻滯藥；②利尿藥+ACEI（或血管緊張素受體阻滯藥）；③鈣拮抗藥+β-受體阻滯藥；④鈣拮抗藥+ACEI（或血管緊張素受體阻滯藥）；⑤鈣拮抗藥+利尿藥；⑥α-受體阻滯藥+β-受體阻滯藥。聯(lián)合用藥劑量可取單一藥物常規(guī)用量1/2，必要時少量增加劑量，在許多病例中，必要時可能需要3種或4種藥物聯(lián)合應(yīng)用，才能將血壓降到理想水平。

用藥注意事項(xiàng)：①定時服藥，長期堅(jiān)持服藥；②避免快速降壓；③利尿藥為理想降壓藥，但需小劑量；④老年人慢性支氣管炎患者較多，且多伴有心動過緩，應(yīng)用β-受體阻滯藥時應(yīng)謹(jǐn)慎；⑤α-受體阻滯藥易發(fā)生體位性低血壓，故多不適宜老年患者。

在降壓治療實(shí)施過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者血壓控制和不良反應(yīng)的不同情況，調(diào)整治療方案。凡血壓控制達(dá)到目標(biāo)值又無明顯不能耐受的不良反應(yīng)者，應(yīng)長期堅(jiān)持適合患者的治療方案至少1年以上。在選擇用藥上，還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)承受能力， 也是涉及到能否堅(jiān)持長期服藥的基本保證。

預(yù)防高血壓，應(yīng)推行健康的生活方式，即合理膳食，適量運(yùn)動，戒煙限酒，減輕體重，限制鈉鹽攝入，心理平衡，預(yù)防為主，有病早治，有效控制，就能預(yù)防高血壓，防止靶器官的損害。

參考文獻(xiàn)

1 中華人民共和國衛(wèi)生部.中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀，2004.

2 中華人民共和國衛(wèi)生部.中國高血壓防治指南（2005年修訂版），2005.

3 中華心血管病雜志，2005，33:676-677.