難治性心力衰竭１７例治療分析

臨床資料

2001～2006年收治難治性心力衰竭患者17例，心功能均為Ⅲ～Ⅳ級；男10例，女7例；其中冠心病8例，高血壓性心臟病2例，風濕性心瓣膜病3例，擴張型心肌病4例；病史7～32年，平均14.2年。

討 論

難治性心力衰竭又稱頑固性心力衰竭，是各種心臟病的嚴重階段，臨床特征復雜，治療有效率低，死亡率高。

難治性心力衰竭臨床表現特點為：①左右心衰的癥狀和體征同時存在。②前向性心衰和后向性心衰同時存在。③收縮期和舒張期心衰同時存在。④患者存在心肌能量不足及生化調節機制紊亂。

鑒于以上分析，對難治性心衰的治療比較棘手。除常規治療外，認真分析每個病人的具體情況以及用藥反應，重新調整治療措施，還是能獲得一定治療效果的。

感染：11例患者心衰反復發作的誘因是肺部感染，也是心衰最常見的誘因，在肺部感染未控制前，心衰是很難控制的。其中3例合并膽系感染，此種感染易被忽視，因為：①年齡大，對疼痛不敏感，癥狀不明顯。②患者有右上腹及上腹部隱痛不適等，易被認為是心衰引起的肝瘀血及胃腸道瘀血。經選用抗G-桿菌及厭氧菌感染的抗生素，患者心衰都得到控制。

長期服用地高辛和利尿劑導致心衰加重，常有以下兩種情況：①慢性充血性心衰患者存在細胞內低鉀、低鎂，在長期應用地高辛及利尿劑（主要為噻嗪類），血清2.5～3.0mmol/L，經改用保鉀利尿劑氨體舒通及給予門冬氨酸鉀鎂，自覺癥狀改善。②慢性洋地黃中毒可以逐漸發生，表現為心衰加重，體重下降等。本組4例在長期服用洋地黃后開始時尚好轉，以后無改善，補充鉀鎂后也無明顯好轉，且患者干瘦無心臟前后負荷增加的情況，故考慮為慢性洋地黃中毒，停用地高辛，改靜脈滴注磷酸二酯酶抑制劑、β受體興奮劑（多巴胺和多巴酚丁胺）及口服小劑量ACEI類藥物，患者心衰有所好轉。

難治性心衰并發心律失常：心衰病人的心律失常尤其是室性心律失常比較常見，二者可互相加重病情。本組17例心衰病人心電監護時有4例有單形室早，2例有多形室早，2例有非持續性室性心動過速。除了對1例頻繁發作的非持續性室速者靜脈用利多卡因，其余心律失常未用抗心律失常藥物，除進一步尋找原因外，著重進行病因及糾正電解質紊亂等治療。6例室早明顯減少，1例非持續性室速消失。

關于過度利尿的問題：快速大量的利尿可以使心衰病人的水腫液在移入血循環之前就發生低血容量，造成低血壓和水腫并存。故很可能導致錯誤判斷，繼續利尿會造成血容量的更進一步下降，心排血量更少。有4例病人入院時用袢利尿劑快速利尿，導致血壓下降，而心衰并沒有好轉。后來重新調整治療方案，采用噻嗪類、氨體舒通緩慢利尿及ACEI類藥物聯合治療，癥狀改善。我們認為過度利尿也要引起重視，過度利尿可以消除肺水腫及體循環水腫，但心排血量的持續下降，病人心衰可見改善且患者伴有倦怠、無力、嗜睡、腎前性氮質血癥，遇此情況應仔細分析是否為利尿劑應用過快、過頻，是否存在慢性利尿過度的情況。

還有一些心外因素，包括其他系統或器官的病變，也可使心衰加重或持續。如腎功能不全，特別是糖尿病腎病導致腎功能障礙及高度浮腫，肝硬化、甲狀腺功能亢進或減低、貧血、低蛋白血癥、反復發生的小面積肺栓塞等，是導致心力衰竭持續與難治的重要原因。

總之，難治性心衰的原因是多種多樣的，這就需要我們去認真地分析每一位病人的具體情況，把握關鍵，這樣才能獲得滿意的療效。