胸椎管內原發腫瘤１２例診治體會

摘 要 目的：總結分析椎管內原發腫瘤的臨床特點、早期診斷及手術治療方式；結論：MRI檢查對椎管內原發腫瘤有較高的檢出率，對明確病變性質和部位有重要意義，最終確診依賴于病理診斷，早期徹底切除腫瘤是提高治愈率的關鍵因素。

關鍵詞 胸椎管內腫瘤 病理診斷 手術治療

資料與方法

2003年1月～2007年1月收治胸椎管內原發腫瘤患者12例，其中男8例，女4例。年齡2～77歲，平均48±7.1歲。T1～4椎管內5例，T5～8椎管內6例，T9～12椎管內1例。硬膜外3例，髓外硬膜內8例，髓內1例。病程7個月～9年，平均17±6.9個月。

臨床表現：患者癥狀與體征因腫瘤的部位、大小以及是否有脊髓壓迫，存在很大差異，首發癥狀多為非特異性疼痛，后期逐漸出現脊髓損傷神經源性癥狀。癥狀多逐漸加重，腰背部脹痛10例，間歇性跛行3例，胸腹部束帶感7例，下肢麻木無力6例，步態不穩、有踏棉感4例，括約肌功能障礙5例，肌張力增高4例，淺反射減退11例，腱反射亢進3例，巴賓斯基征陽性6例，踝陣攣陽性4例。

輔助檢查：均常規行脊柱正側位X線片檢查，3例患者有椎間孔擴大、椎弓根受壓及椎體后部受壓、椎管擴大等異常改變。9例患者行CT檢查，能對腫瘤定位者6例。所有患者常規行MRI檢查，均顯示椎管內占位性病變。10例經MRI及CT影像學術前診斷為椎管內原發腫瘤。神經鞘瘤或神經纖維瘤為邊緣光滑、與脊髓分界清楚的梭形或啞鈴狀，信號增強伴有混雜信號提示有囊性變；脊膜瘤顯示硬膜內髓外圓形或橢圓形的瘤體，與脊髓組織邊界清楚，T1加權像等信號，T2加權像高信號。

手術方法：視腫瘤具體位置而采用不同的手術入路。位于腹側者采用側前方或前方入路，本組3例；其余均采用后側入路，本組9例。取俯臥位。取病變節段脊柱后正中切口，常規顯露包括病灶上、下各一椎板。術中C型臂透視確定病變部位，以腫瘤為中心咬除相關的棘突、椎板及椎板間黃韌帶，充分顯露椎管和減壓。徹底止血，保持術野清晰，根據瘤體與硬膜的關系，處理硬膜囊，仔細輕柔解剖分離，力爭完整、徹底取出腫瘤。

如腫瘤為硬膜外，則無需切開硬膜囊，分離瘤體與硬膜粘連，將其摘除。如腫瘤為硬膜內，于其所在平面中央縱形切開硬膜并用吊線牽引，探查瘤體位置，分離瘤體與硬膜粘連，分離出穿過瘤體的神經纖維。對位于后方或側后方的瘤體、仔細分離后力爭完整取出。瘤體較大、完整取出困難者，可分塊切除。

根據后路椎板切除范圍和是否切除椎弓根等影響脊柱穩定性因素，決定是否進行脊柱穩定性重建，行內固定和后外側植骨融合，本組7例腫瘤摘除后行后路椎弓根螺釘固定和植骨融合術。

術后3個月、6個月、1年影像學復查以了解腫瘤切除后脊柱脊髓情況、病變節段脊柱穩定性、內固定位置及植骨融合情況。

結 果

腫瘤完全切除9例(75.0%)，大部分切除3例(25.0%)。術后的病理診斷為神經纖維瘤7例，神經鞘膜瘤4例，脊膜瘤1例。全部獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均12.8±2.6個月。1例神經鞘瘤患者術后出現不全癱，Frankel分級為C級，術后6個月恢復至D級。其余患者術后3～6個月臨床癥狀消除或緩解。所有患者復查X線片示脊柱穩定性好；植骨均在3個月內融合。

討 論

胸椎管內腫瘤的早期診斷：椎管內腫瘤因多數早期臨床征象不典型，有一部分病例癥狀可出現反復，早期X線陽性率低，易與椎間盤退變性疾病、椎管狹窄、腰肌勞損等疾病相混淆，誤診率及漏診率較高［1，2］。常見誤診及漏診的原因主要有：①臨床征象不典型，詢問病史不詳細，體檢不細致，先入為主。椎管內腫瘤的病情一般為進行性發展，可由下而上發展，脊柱多無畸形，直腿抬高試驗一般無典型的放射痛，運動、感覺、反射障礙往往不只局限于單一神經根的支配區，與椎間盤突出癥、椎管狹窄癥有所不同；②缺乏對椎管內腫瘤的認識，特別是對部分病例在治療過程中，可因腫瘤周圍脊髓水腫的消退、腫瘤少量出血的吸收、脊髓功能的代償及激素的應用等而暫時緩解缺乏認識。MRI是最有價值的影像學檢測手段。本組MRI檢查對全部病例都能精確定位，明確腫瘤的大小范圍，顯示脊髓受壓情況。此外，MRI有助于腫瘤的定性診斷。

胸椎管內原發腫瘤的治療：椎管內原發腫瘤具有病程長、進展緩慢的特點，臨床癥狀不一，常伴有癱瘓，可因診治不當導致預后不良，甚至造成終身殘廢。手術切除是最有效的治療方法，一旦明確診斷，應盡早手術切除。原則是在不加重脊髓神經損傷的前提下盡可能地切除腫瘤。本組12例均接受手術治療，完全切除者占75%，除1例出現不全癱外，其余患者臨床癥狀消除或緩解，療效較為滿意。

手術治療的注意事項：減壓要充分，要做到在保護脊髓免受損傷的前提下盡量切除腫瘤，必要時可采取分塊切除的辦法進行。

對于啞鈴形腫瘤，應盡量做到一期完全切除腫瘤，以降低再次手術率：后路手術可采用以腫瘤為中心的后正中切口，打開椎板后先切除椎管內部分。如腫瘤與脊髓或神經根粘連緊密，則可先在包膜內分塊切除， 待瘤體縮小后再分離切除包膜，盡量保證包膜完整，這樣既有利于腫瘤徹底切除，又能避免對脊髓和神經根的損傷。

術中正確處理腫瘤與硬脊膜的關系，預防腦脊液漏的發生：術中硬脊膜如有破損，應用細絲線和細彎圓針縫合。如術中無法修補，可用明膠海綿或鄰近筋膜肌片覆蓋，逐層縫合關閉切口時，應嚴密縫合，不放置負壓引流，術后注意密切觀察并加強抗感染治療。

穩定性的重建：后路手術中廣泛椎板切除會影響椎體穩定性，需行內固定植骨融合術。本組7例患者同期進行了脊柱穩定性的重建，行相鄰椎體椎弓根螺釘固定，并用減壓所獲得的棘突和椎板碎骨進行后外側植骨融合術，術后支具保護3個月。

參考文獻

1 周秉文.提高認識，警惕脊柱腫瘤導致的腰背痛.頸腰痛雜志，1997，18(2):73-74.

2 蔣化龍.誤診為腰椎間盤突出癥的病例分析.中國矯形外科雜志，1999，6(12):885-888.