骨圓針?biāo)鑳?nèi)固定治療鎖骨中１／３或中外１／３有移位骨折

關(guān)鍵詞 鎖骨骨折 骨折固定術(shù) 髓內(nèi) 克氏針

資料與方法

2005年5月~2006年12月收治成人鎖骨中1/3或中外1/3骨折患者116例，男96例，女20例，本組均為成人，以青壯年多見。橫斷骨折51例，斜形骨折25例，粉碎性骨折40例。交通傷60例，其他56例。均有較明顯移位（骨折端分離>3mm），手術(shù)治療時間為傷后3~7天。

手術(shù)步驟：均采用頸叢麻醉，其中有10例加用局麻，麻酸后，取仰臥位，患側(cè)肩部墊高并靠近手術(shù)床緣，頭偏向健側(cè)，以骨折部位為中心，沿鎖骨前緣做切口，根據(jù)手術(shù)需要決定手術(shù)切口長度。橫斷骨折一般為5cm，長斜形骨折、粉碎性骨折適當(dāng)延長切口至6~8cm。沿鎖骨切開頸闊肌，切開骨膜并做骨膜下剝離，顯露骨折部位。橫斷骨折，以適合髓腔徑的斯氏針，一般直徑為2 mm或2.5 mm，提起骨折外側(cè)端，將鋼針向遠(yuǎn)側(cè)端穿入，經(jīng)肩峰后面穿出皮膚，此時拔出鋼針并將鋼針倒轉(zhuǎn)后再次穿出，將骨折復(fù)位并用持骨鉗或彎鉗維持復(fù)位，將鋼針向內(nèi)側(cè)端穿入到達(dá)內(nèi)側(cè)端皮質(zhì)并穿出皮膚，再從內(nèi)側(cè)端將鋼針拉出至肩峰部，使手指剛好不能摸及鋼針，將內(nèi)側(cè)端針尾預(yù)彎成60°，針尾留5~7 mm，旋轉(zhuǎn)180°后埋于皮下。長斜形骨折加用鋼絲固定，粉碎性骨折先用鋼絲固定好碎骨片再用上述方法固定。86例中加用鋼絲28例。沖洗切口，徹底止血，視創(chuàng)面大小放置橡皮片引流，逐層縫合。根據(jù)年齡、性別特點選擇美容縫合皮膚。

術(shù)后治療及功能鍛煉：完成手術(shù)僅僅是鎖骨骨折整個治療過程中的第一步，正確而恰當(dāng)?shù)男g(shù)后治療必不可少。術(shù)后治療包括早期、中期、后期三個時段，強調(diào)全程跟蹤治療和正確指導(dǎo)。術(shù)后沙袋壓迫止血，抗生素使用1~3天以預(yù)防感染，三角巾懸吊保護(hù)，復(fù)查X線片。除凝血功能異常者外，不用止血藥物，引流物24小時拔除；第2天下地活動，開始握拳鍛煉。術(shù)后7~10天復(fù)查X線片，以后每1~2周復(fù)診，指導(dǎo)功能鍛煉，每月復(fù)查照片觀察骨折愈合情況。三角巾懸吊保護(hù)應(yīng)根據(jù)內(nèi)固定強度而決定外固定時間一般為4~6周，內(nèi)固定牢靠者外固定4周，內(nèi)固定不牢靠的，外固定時間要適當(dāng)延長，穩(wěn)定性差的，應(yīng)使用肩胸石膏固定，練習(xí)握拳動作，肘關(guān)節(jié)屈伸活動，骨折初步愈合后，加強肩關(guān)節(jié)的各方向活動，特別是摸頭動作。鋼針留置時間一般為4~8周，但應(yīng)以X線片為依據(jù)。

評定標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：骨折正常愈合，無局部畸形及疼痛，X線片示對位對線良好，肩關(guān)節(jié)活動正常。②良：骨折正常愈合，骨折稍有移位，局部稍隆起，肩關(guān)節(jié)活動正常。③差：骨折明顯畸形愈合，局部明顯隆起骨不連，疼痛明顯，肩關(guān)節(jié)活動受限。

結(jié) 果

本組11例手術(shù)切口均Ⅰ期愈合。結(jié)果優(yōu)107例（92.24%），良7例（6.03%），差2例（1.72%）。

討 論

目前國內(nèi)對鎖骨骨折的手術(shù)適應(yīng)證有所擴(kuò)大。章氏等認(rèn)為，鎖骨骨折復(fù)位不良，不僅影響美觀，而且鎖骨的承載能力下降，可誘發(fā)肩鎖和胸鎖關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，主張鎖骨骨折要達(dá)到解剖復(fù)位。我們認(rèn)為無移位的鎖骨骨折應(yīng)采用非手術(shù)治療，幼兒及老年人的鎖骨骨折也盡量采用非手術(shù)治療；對于移位的鎖骨骨折，不能使之解剖復(fù)位的或能復(fù)位但不能有效維持其復(fù)位的，采用切開復(fù)位內(nèi)固定；對于粉碎性骨折均宜行手術(shù)治療。

粗克氏針固定鎖骨骨折生物學(xué)的可行性已得到一些學(xué)者的證實。具有以下優(yōu)點：①小切口形成瘢痕小，能滿足病人外觀需求；②符合微創(chuàng)操作，髓內(nèi)固定需暴露骨折斷端，對骨膜剝離少，軟組織損傷小，符合生物學(xué)固定，骨折愈合快；③鋼針穿破雙側(cè)皮質(zhì)固定，使鎖骨成為整體，對其生物學(xué)及生物力學(xué)行為影響小。

手術(shù)注意事項：①肩后墊高，有利于鋼針從肩峰穿出，并且順利鉆入近折端，否則順行鉆針時手搖鉆不方便，復(fù)位困難，也不利于消毒鋪巾。②在行骨膜下剝離及復(fù)位時動作要輕柔，剝離范圍要盡量小。本組斜形骨折及粉碎性骨折均用鋼絲捆扎，注意鋼絲不能陷入骨折端內(nèi)，否則將影響骨折愈合；粉碎性骨折先用鋼絲將碎骨片用鋼絲捆扎再復(fù)位，這樣復(fù)位就顯得容易。③逆行穿針時，因遠(yuǎn)折端呈扁平狀，骨圓針應(yīng)位于中央位置，避免偏于一側(cè)而在順行穿針進(jìn)入近折端時骨折影響解剖復(fù)位，同時，骨圓針在鎖骨內(nèi)走行過短，支撐力減小，術(shù)后極易松動、退出、骨折再成角或移位。④骨圓針應(yīng)足夠粗，這樣有足夠的擠緊作用和維持復(fù)位作用，且鋼針不會沿著彎曲的髓腔而進(jìn)入胸腔，應(yīng)根據(jù)髓腔大小使用2~2．5mm粗細(xì)的骨圓針，這樣也能避免術(shù)后退針。⑤鋼絲不能陷入骨折端內(nèi)，否則將影響骨折愈合。⑥鋼針針尾留在鎖骨內(nèi)側(cè)端，外側(cè)針尾應(yīng)位于肌肉之下，可避免術(shù)后疼痛，形成滑囊炎，影響關(guān)節(jié)活動和功能鍛煉。針尾從內(nèi)側(cè)端穿出預(yù)彎成60°左右，預(yù)彎部分保留5~7mm，以防鋼針游走，旋轉(zhuǎn)180°后埋于皮下，有利于術(shù)后拔除。

鎖骨骨折骨圓針內(nèi)固定后，骨折端仍遭受上肢活動時帶來的旋轉(zhuǎn)、分離、剪切等應(yīng)力，無壓應(yīng)力存在骨圓針與鎖骨是靠摩擦起軸向定位的，對縱向牽引力能很好克服，而對軸向牽引力不能很好克服。這就要求骨折應(yīng)達(dá)到解剖復(fù)位，骨圓針直徑與髓腔內(nèi)徑要相一致，甚至比髓腔略粗，使內(nèi)固定與各骨折部分形成一整體。這樣骨折端才能免受各種有害應(yīng)力。術(shù)后三角巾保護(hù)，強調(diào)三角巾僅托住前臂是不夠的，關(guān)鍵是托住肘部，這樣上肢的重量才能真正由三角巾承擔(dān)，4周內(nèi)不進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，從而避免產(chǎn)生有害應(yīng)力，為骨折愈合提供良好的環(huán)境，使鎖骨骨折治療達(dá)到滿意效果。

參考文獻(xiàn)

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