解剖鋼板治療脛骨平臺骨折４６例療效觀察

摘 要 目的：探討解剖鋼板治療脛骨平臺骨折的療效。方法：對2003年1月～2007年1月接受解剖鋼板內固定手術治療的46例脛骨平臺骨折患者，術后平均隨訪9個月。結果：膝關節功能按Merchan評分標準：優36例，良7例，可2例，差1例。術后皮膚壞死2例。結論：脛骨平臺骨折采取切開復位、植骨、解剖鋼板內固定及早期持續被動活動練習器(CPM)無痛功能鍛煉是提高臨床療效的有效措施。

關鍵詞 解剖鋼板 內固定 脛骨平臺骨折

資料與方法

2003年1月～2007年1月接受解剖鋼板內固定手術治療的脛骨平臺骨折患者46例，男35例，女11例；年齡20～63歲，平均39歲。左側20例，右側26例。致傷原因：車禍傷32例，墜落傷14例。其中開放性骨折3例，合并半月板損傷2例。外側側副韌帶損傷3例，內側側副韌帶損傷2例，前交叉韌帶損傷1例。

手術方法：患肢大腿根部上止血帶、驅血。外側髁骨折選膝外側弧形切口；內側踝骨折選擇膝內側弧形切口；雙踝骨折、平臺后份骨折選擇膝前“Y”形切口。通過上述切口達脛骨上端，切開關節囊，顯露關節腔，翻開半月板，暴露平臺關節面。對于雙髁骨折、平臺后份骨折，如顯露困難，則橫斷髕韌帶，將髕骨向上翻。直視下用骨橇對骨折塊進行復位，通過骨折部位或者另開窗橇撥塌陷的關節面，使之平整。取髂骨并剪小成有一半皮質骨和一半松質骨的小骨條，填塞骨缺損縫隙及支撐關節面。根據骨折情況，選擇“T”、“L”以及“高爾夫”等解剖型鋼板固定。固定完成，反復沖洗凈關節腔積血、血凝塊，嚴密縫合關節囊及髕內外側支持帶，鋼絲縫合橫斷的髕韌帶。置負壓引流管24～48小時。

術后處理：抬高患肢，術后即可行股四頭肌收縮練習，拔除負壓引流管后應用持續被動活動練習器(CPM)行膝關節功能鍛煉。2周后主動鍛煉膝關節活動。4周后膝關節屈曲至90°，6～8周膝關節功能恢復正常。骨折未完全愈合者應堅持扶拐，避免負重。

結 果

本組病例皮膚壞死2例，無感染病例。隨訪0.5～1年，平均9個月，全部骨性愈合。膝關節功能按Merchan評分標準：優36例，良7例，可2例，差1例。

討 論

由于脛骨平臺內外側分別有內、外側副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當脛骨平臺骨折時，常發生韌帶及半月板損傷。高處墜落傷時，足先著地，再向側方倒下，力由足沿脛骨向上傳導，墜落的加速度使體重向下傳導，共同作用于膝部，導致脛骨內側或外側平臺塌陷骨折。當暴力直接打擊膝內側或外測時，使膝關節發生外翻或內翻，導致外側或內側平臺骨折或韌帶損傷。

脛骨平臺骨折的治療以恢復關節面的平整和韌帶的完整性，保持膝關節活動為目的。脛骨平臺為松質骨，位于關節內。骨折的類型多種多樣，無論用什么方法治療，都難以絕對恢復軟骨面的平滑，再加上損傷軟骨的再生能力極低，后期常遺留骨關節炎改變或關節穩定性差。

手術的必要性和目的：脛骨平臺骨折往往是高能量損傷的結果，屬波及關節的嚴重膝關節損傷。骨折不僅使平臺的關節面粉碎、骨質壓縮、負重部塌陷，致膝內外翻。還常合并半月板、交叉韌帶及側副韌帶損傷。臨床上一直是難治性骨折之一，傳統保守治療效果不好，常遺留骨折畸形愈合、膝內外翻、關節僵硬以及創傷性關節炎。為了恢復脛骨平臺的關節面，使骨折得到有效復位與固定，重建肢體的功能，手術治療是必要的選擇。治療目的是穩定的對合關系，關節面光滑完整，膝關節無痛且活動正常，并最大限度減少創傷性關節炎的發生。

手術適應證及治療原則：Rasmussen［1］認為手術適應證是存在內翻或外翻10°不穩定或膝關節屈曲＜20°，壓縮和塌陷6～8mm。達到關節面解剖復位、堅強的內固定和塌陷骨折復位的植骨，是治療原則的三大要素［2］。

手術方法及技巧：手術暴露的關鍵是切口的選擇，膝內外側弧形切口及膝前“Y”形切口，均能較好顯露脛骨平臺，可直視下復位、植骨和固定。膝外側弧形切口下有豐富的肌肉組織，血運相對較好，可以很好地覆蓋較大的內置物，而且顯露較為廣泛，皮膚壞死和感染較少發生［2］。切口脛前區解剖上是相對缺血區，加上伴有的軟組織嚴重損傷，手術中應注意盡量減少皮瓣的剝離，否則易造成軟組織的壞死和感染。

合并傷的處理：造成平臺骨折的暴力有時也會造成膝關節周圍的韌帶損傷甚至導致關節脫位，診治時必須一并處理，膝關節脫位應盡快復位。骨折明顯畸形移位，亦應手法牽引，初步復位，解除骨折對皮膚的壓迫，防止發生壞死。早期處理重點在于軟組織，軟組織處理的正確與否事關脛骨平臺骨折治療的成敗。開放性骨折清創時，必須充分認識到將損傷壞死的肌肉遺留在創面深部的危害性。手術切口應盡量避開挫傷的皮膚，否則將大大增加發生皮膚切口并發癥的危害性。手術選在皮膚軟組織水腫充分消退后進行，亦能有效降低術后切口并發癥發生。

功能鍛煉：脛骨平臺骨折復位固定，只達到了初步治療目的，關節功能恢復必須強調功能鍛煉。平臺骨折系關節內骨折，關節腔內創傷纖維性滲出、積血，常致關節粘連、僵硬。術后早期CPM膝關節功能鍛煉，既可加速關節軟骨和關節周圍的韌帶和肌腱的愈合和再生，又可防止膝關節粘連、僵硬，并使粗糙的平臺關節面重新塑造。

綜上所述，脛骨平臺骨折特別是復雜性脛骨平臺骨折，采取手術復位和植骨，恢復平整關節面和正常的關節結構，解剖鋼板使骨折得到了牢穩固定，提供了早期進行膝關節功能鍛煉的條件，其療效遠遠優于保守治療。

參考文獻

1 Honkonen SE.Indication for surgical treatinent of tibial condylar fracture.Clie Orthop，2004，302:199.

2 Canale TS.Campbell s operative orthopaedics，9th ed.Mosby St Louis:A Times Miror Company，2002，2042-2179.