創傷性膈疝２６例早期診治分析

摘 要 目的：探討創傷性膈疝的早期診斷和治療方法。方法：對26例創傷性膈疝的臨床資料進行回顧性分析。結果：26例中通過輔助檢查診斷20例，開放性直視診斷1例，手術探查診斷5例。經胸手術14例，經腹手術10例，剖腹并剖胸2例。全組手術經過順利，治愈率92.3%，死亡率為7.7%。結論：根據臨床表現、胸部Ｘ線和CT等檢查，能提高創傷性膈疝的早期診斷率。一旦確診應及早手術，根據傷情選擇合理的手術徑路。

關鍵詞 膈疝 創傷性 早期診治

資料及方法

1997年1月～2007年12月收治創傷性膈疝患者26例，其中男22例，女4例；年齡14～65歲，平均43歲。均在傷后24小時內入院。致傷原因：胸腹部銳器傷4例，鈍性傷22例。膈肌損傷部位：左側24例，右側2例。

銳器傷多數合并肺、肝、脾及胃破裂，鈍器傷多數合并腦外傷、骨盆和肋骨骨折及肝膽脾破裂。上腹部疼痛和惡心、嘔吐11例，胸痛、胸悶9例，呼吸困難10例，伴不同程度休克6例。傷側呼吸音減弱或消失12例，傷側胸廓飽滿、叩診濁音10例，胸部聞及腸鳴音7例。入院后確診時間：24小時內17例，24～48小時6例，48～72小時3例。通過Ｘ線胸片、Ｂ超、CT等輔助檢查手段診斷20例，開放性直視診斷1例，手術探查診斷5例。

本組病例均行手術治療，經胸手術14例，其中左胸12例，右胸2例；經腹手術10例；剖腹后剖胸和剖胸后剖腹各1例。術中發現膈肌裂口4～20cm不等，鈍性傷裂口較大，嚴重者膈肌自胸側裂至心包膈附著處，包括心包膜均裂開。疝入胸腔的臟器依次為胃、脾、結腸、小腸、大網膜、肝的左葉或右葉。術中行膈肌修補及胸、腹腔內損傷臟器的處理，包括肺破裂修補、胃破裂修補、結腸造瘺、脾破裂修補或脾切除、肝破裂修補、心包修補。術后均行胃腸減壓及胸腔閉式引流。

結 果

全組手術經過順利。術后腸麻痹2例，肺不張1例，切口感染3例，1例呼吸衰竭行呼吸機輔助呼吸治愈。死亡2例，死亡率為7.7%，其中1例術中死于嚴重顱腦損傷，1例術后死于急性呼吸窘迫綜合征。24例痊愈出院，治愈率92.3%，無復發。

討 論

創傷性膈疝占胸外傷的0.8%～2.5%，占胸腹聯合傷的4.5%［1］。鈍性傷造成膈疝的發生機制除下胸部受擠壓變形致膈肌的局部牽扯剪力致傷外，亦可因胸腹腔壓力差驟增而作用于膈肌薄弱部引起破裂，破裂口多較大且不整齊。由于右側膈肌受肝腎的緩沖作用，故膈疝多發生在左側。銳器傷所致膈肌裂口較小，但由于胸腹腔的壓力差，破口可進一步撕裂增大形成膈疝。腹腔臟器疝入胸腔，影響膈肌活動和呼吸，導致機體缺氧及二氧化碳潴留。疝入臟器增多，使縱隔移位，回心血量減少，導致休克。

創傷性膈疝多伴嚴重合并傷，病情復雜，早期常易誤診或漏診，故早期診斷、及時處理尤為重要。本組術前未明確診斷者5例（19.2%），原因主要是嚴重合并傷的癥狀和體征掩蓋了膈疝的表現，此外，大量的液氣胸阻礙輔助檢查的判斷。通過對本組病例分析并結合文獻，體會：①對嚴重胸腹部損傷后出現下列情況者，應考慮膈疝的可能：下胸部至臍水平部位創傷后，出現胸悶、氣促或合并惡心、嘔吐等消化道癥狀；胸外傷后出現明顯腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血；腹部外傷后出現呼吸困難，縱隔移位，呼吸音低或消失，而無明顯的肺損傷，胸腔聞及腸鳴音；胸腔閉式引流或胸穿抽得消化道物如胃腸液、食物殘渣等，并聞到臭味者；胸腔閉式引流后，胸部癥狀未見緩解者。②對懷疑創傷性膈疝的病人，應及時做必要的輔助檢查，以明確診斷。膈疝X線檢查的陽性率可達75%［2］，顯示一側膈肌抬高、模糊，其上方見大小不等的圓形透光區或液平面，或左膈下胃泡消失。胸內還可見較高密度的陰影，縱膈向對側移位；B超檢查在有胸腔積液時，可借助液性聲窗顯示疝入臟器聲像，但其準確性有待進一步證實；CT檢查可顯示膈肌損傷及疝入臟器的清晰影像，對創傷性膈疝具有較高的診斷價值，優于普通胸片。有報道CT診斷膈疝的特異性為87%［3］；上消化道造影雖可了解胃腸道的位置，但小腸疝入時可能漏診和誤診，胃腸破裂或伴有不完全腸梗阻等較重的病人不宜采用。③對于通過輔助檢查不能確診而又高度懷疑本病者，應盡早手術探查。胸腹傷需開胸或剖腹時，應常規檢查膈肌，以免漏診。有學者報道，如條件允許，采用胸腔鏡或腹腔鏡檢查確診率達100%。

創傷性膈疝的治療原則是一經確診，應盡早手術修補。術前術中應積極抗休克治療，術前常規行胃腸減壓，合并血氣胸者，先行胸腔閉式引流，放置部位應較平常高，避免損傷疝入的臟器。手術徑路應根據胸腹臟器損傷的情況和盡可能減少手術損傷的原則而決定。我們體會：對以胸部臟器損傷為主、右側膈疝、絞窄性膈疝和巨大膈疝或估計膈下臟器裂傷靠近膈面者適宜采用經胸手術，也便于處理嚴重的腹部合并傷，如脾破裂。對以腹部臟器損傷為主、腹腔大出血、并發腹膜炎，估計隔肌裂口不大，而胸內無明顯臟器損傷者，適宜經腹手術。對同時合并胸、腹腔臟器損傷而均需手術者，可同時做經胸、經腹切口，盡可能避免行創傷大、術后并發癥多的胸腹聯合切口。術中還納內容物時操作要輕柔，必要時擴大膈肌裂口。膈肌裂口采用10號絲線間斷水平褥式全層縫合，對于肋角附著處撕脫者，可直接將膈肌縫合后固定在肋骨上。無論采取何種術式，術后均應常規行胸腔閉式引流，防止形成膿胸。對一般狀況較好，除外胸、腹內臟器損傷及者，可以行胸腔鏡輔助小切口手術。如另一體腔需要探查，則選用微創的胸腔鏡或腹腔鏡進行，一般只要不是太復雜的損傷修復，皆可在腔鏡下完成。但腔鏡手術對復雜膈疝及臟器的損傷難以處理。

參考文獻

1 何奇.創傷性膈疝的診治.中國普通外科雜志，2001，10(9):537-539.

2 石萬亮.膈肌破裂與創傷性膈疝的診治體會.中國實用外科雜志，2001，21(12):738-739.

3 劉興鋒.急性創傷性膈疝20例診治體會.中華外科雜志，2004，42(10):630.