胃大切術后并發膽石癥２６例臨床分析

摘 要 目的：胃大切術后并發膽石癥的發病原因和治療方法。方法：對26例胃大切術后并發膽石癥治療進行回顧性分析。結果：26例病人中有20例施行了手術，術后1例復發。結論：胃大切術后病人易并發膽石癥，可能和術中迷走神經損傷有關，該類病人在情況允許時應盡可能施徹底性手術。

關鍵詞 胃大切 迷走神經 膽石癥 手術方法

資料與方法

1992年3月～2007年10月收治胃大切術后并發膽石癥患者26例，男18例，女8例，年齡33～68歲，平均41.6歲，均有明確的胃大切或胃癌根治術史。并發膽石癥距胃手術的時間為8個月～10年，胃術前均沒有膽石癥的病史。膽囊結石9例，膽總管結石12例，肝內膽管結石2例，多發性結石3例。結石形態多為單個結石，有1例為泥沙樣結石。26例病人中胃大切22例，其中Billroth Ⅰ式5例， BillrothⅡ式17例。胃癌根治術4例。本組除6例外均進行了隨訪。

治療方法：本組有20例施行了21次手術。另6例因病人因素拒絕手術，經保守治療好轉。手術方法分別為：膽囊結石行膽囊切除術6例，十二指腸乳頭成形加膽囊切除5例，膽總管十二指腸殘端吻合加膽囊切除術3例，肝外膽管空腸Roux-en-y形吻合加膽囊切除術4例，另有3例因并發急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)行急診手術，手術方法為膽總管切開取石T形管引流。

結 果

本組26例中20例施行手術治療，術后病人恢復順利，無近期并發癥發生，均痊愈出院，有1例病人術后膽石癥復發，復發時間為2年，該病人是因重癥膽管炎而行急診手術，術式是膽總管切開取石T管引流。復發部位仍為膽總管，再次手術方法膽腸Roux-en-y吻合。術后隨訪2年6月未發現復發。另有6例未手術患者經保守治療好轉。

討 論

胃大部切除后的主要并發癥：①胃出血：是少數病例因切端或吻合口有小血管未結扎或縫合不夠緊密；胃黏膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致的出血。②十二指腸殘端破裂：多因低位十二指腸潰瘍，特別穿透到胰腺頭部的十二指腸潰瘍，手術時過多松動十二指腸而損傷漿肌層或血液循環；殘端縫合過緊，過稀或結扎過緊均能造成殘端愈合不良。輸入空腸袢梗阻，膽汁、胰液及腸液滯留在十二指腸腔內，十二指腸膨脹，腸腔內壓力不斷增高而致殘端破裂。③胃腸吻合口破裂或瘺：一般來說，大多由縫合不當、吻合口張力過大、局部組織水腫或低蛋白血癥等原因所致組織愈合不良。④吻合口梗阻：發生率1%～5%，主要表現為進食后上腹脹痛、嘔吐，嘔吐物為食物，多無膽汁。⑤輸入空腸袢梗阻：輸入空腸段內液體潴留到一定量時，強烈的腸蠕動克服了一時性的梗阻，將其潴留物大量排入殘胃內，引起惡心、嘔吐。⑥輸出空腸袢梗阻：主要表現為嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。⑦早期傾倒綜合征：表現為進食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等。⑧吻合口潰瘍：吻合口潰瘍是胃大部切除術后常見的遠期并發癥。⑨堿性反流性胃炎。

胃大部分切除術后并發膽石癥，并非傳統意義上的并發癥，國內外屢有報道［1，2］。其發生的主要原因是胃手術過程中誤傷迷走神經的分支，尤其是肝支損傷可能性最大，該部的迷走神經解剖變異較多，部分人的迷走神經肝支甚至成網狀，沒有明確的主干，因此術中極易損傷。迷走神經肝支損傷后可導致膽囊收縮無力，Oddi氏括約肌舒縮功能紊亂，從而引起膽汁瘀滯，成為膽道結石形成的溫床。加上因膽道瘀滯，易造成膽道反復感染，刺激結石形成。因此在行胃手術時必須熟悉迷走神經的走向。只要熟悉了迷走神經的解剖，即使是行全胃切除也能做到不誤傷迷走神經［3］。

手術方法的選擇：這類病人的治療，筆者認為手術治療為首選。手術時盡可能行徹底性手術，以解決膽汁瘀滯，單純取石術難以達到遠期治療目的。本組有3例為重癥膽管炎（AOSC）而行急診手術，在挽救病人生命的前提下只能行簡單的膽總管切開取石T管引流，其余均進行了較為徹底的手術。術中借助膽道鏡，減少了肝內膽管結石的取出難度，并可了解十二指腸乳頭的情況，若發現此處有狹窄即行十二指腸乳頭成形術，否則就可行膽管十二指腸吻合術或肝外膽管空腸Roux-en-y 形吻合術。本組有1例術后出現膽道逆行感染，該病人為肝外膽管空腸Roux-en-y 吻合術后病人，而膽管十二指腸吻合術及十二指腸乳頭成形術后病人未出現逆行感染。筆者認為這和胃術后改道有關，大分部胃術后病人十二指腸成一盲端，極少食物進入盲端，故后兩種術式感染機會相對減少，并且較膽管空腸吻合更符合生理。在施行膽管手術的同時，只要病人情況允許，必須將舒縮不良的膽囊一并切除，以免日后發生膽囊結石、感染而再次手術。

參考文獻

1 三輪晃一，宮崎逸夫.胃癌手術における神經溫存のコツ.手術，1994，48(8)：1131.

2 秋山義義，瀨戶啟太郎，齊藤人志.他.肝膽道シンチグラヮィ一を用ぃた胃癌切除術后の膽汁流出動態の解析.日消外會志，1994，27(7)：1758.

3 郭大川，王舒寶.保留迷走神經的胃癌根治術解剖學研究.中國實用外科雜志，1999，19(3)：160.