膽囊切除術醫源性膽管損傷的診治體會

摘 要 目的：探討開腹膽囊切除術醫源性膽道損傷的診斷、手術時機和手術方式的選擇。方法：對16例膽道損傷進行分析總結：分別施行了膽管修補、T管引流術6例，Roux-en-Y膽腸吻合術10例。結果：1例因梗阻性膽管炎并發肝功能衰竭、多器官功能衰竭死亡。1例因膽腸吻合術后并發消化道出血、肝昏迷死亡。余術后良好。結論：盡早發現及正確處理，對提高療效和預防術后膽管狹窄起著決定性的作用。術中發現膽管損傷立即行端端吻合加T管引流；術后數天發現或多次膽道修補術失敗者，則宜行規范的Roux-en-Y膽腸吻合術。

關鍵詞 膽道損傷 醫源性 膽囊切除術 膽腸吻合術

材料及方法

1996年1月～2006年12月經治開腹膽囊切除術中發生醫源性膽管損傷患者16例，男10例，女6例。年齡23～70歲，平均45.3歲。急診手術4例，擇期手術12例。急性膽囊炎合并膽囊結石10例，膽囊結石4例，慢性萎縮性膽囊炎2例。膽管損傷類型：右肝管損傷2例，肝總管4例，膽總管10例，其中膽總管部分損傷8例，膽總管橫斷2例，誤扎1例。膽管損傷后發現時間：術中發現12例，術后第1天發現1例，術后3～5天發現3例。

方法：術中發現12例均經手術處理，6例術中發現即行對端吻合成功，3例術中行Roux-en-Y膽腸吻合術；膽汁性腹膜炎4例，行腹腔、膽道引流術，3個月后行Roux-en-Y膽腸吻合術，梗阻性黃疸3例，于初次手術4周后行Roux-en-Y膽腸吻合術。

結 果

術后隨診1～10年，1例3年后膽管狹窄，再次進行膽腸Roux-Y吻合治愈；1例因梗阻性膽管炎并發肝功能衰竭、多器官功能衰竭死亡。1例因膽腸吻合術后并發消化道出血、肝昏迷死亡。余術后良好。

討 論

國內報道，傳統膽囊切除術醫源性膽道損傷的發生率為0.7%［1］。本文只討論開腹膽囊切除術所致的醫源性膽道損傷。

膽管損傷的診斷方法：術中發現膽管損傷應立即修復，手術成功率高，能避免再次手術的困難和危險［2，3］，為了在手術中及時發現膽道損傷，應注意：①膽囊切除后，沖洗手術野，用干凈的紗布按壓并放置在肝門部3～5分鐘，注意紗布上有無膽汁污染。②將切除的膽囊剖開，檢查Hartmann袋囊里有無第二個管口，如有兩個管口意味著膽總管被橫斷。③術中確無把握是否損傷膽管時，可行膽管造影，以及時發現膽管損傷。④術后腹腔引流管如有過量膽汁流出，說明有膽管的損傷，如無腹腔引流管，患者出現腹痛、腹脹，腹穿抽出膽汁，亦可確診。⑤術后患者黃疸，經B超檢查發現肝內膽管擴張，肝外膽管中斷，有診斷意義。磁共振膽道成像（MRCP）檢查可以清楚顯示膽管損傷的部位和范圍，有較高的準確性。

膽管損傷的處理：術中及時發現的膽管損傷，應一次性修復。手術方法有膽管整形修復術和膽腸吻合術。膽管小的裂口，進行膽總管T管引流。膽管橫斷損傷時如膽管直徑＞5mm，周圍無明顯炎癥粘連，可用6個“0”可吸收線行對端吻合，要求吻合口無張力，術后T管支架引流6～9個月。若能滿足這些條件，術后恢復較為滿意。若不能對端吻合，應選擇膽管空腸Roux-en-Y吻合，但在吻合時必須把膽管向上縱行切開以擴大膽管口徑，要求吻合口直徑≥2cm，膽管黏膜與腸管黏膜必須對端吻合4針，術后支撐引流9個月，確保在支架上纖維化形成，以防止術后吻合口狹窄；如損傷后手術時間長或病人情況不好，可在近端膽管放置引流管，日后再處理。本組6例術中發現即行對端吻合成功，3例術中行Roux-en-Y膽腸吻合術，恢復良好。術后一旦確診膽汁性腹膜炎，要及早剖腹探查。如局部炎癥水腫明顯，勉強修補或吻合則多再次發生膽汁滲漏或造成更為嚴重的損傷，本組4例在保持肝下膽管周圍及腹腔引流通暢，控制感染，維持水、電解質平衡，糾正貧血及低蛋白血癥，3個月后局部炎癥水腫消退，行膽管修補術效果良好。

要減少膽管損傷的發生，關鍵在于預防：①對膽囊切除術的危險性要有充分的認識，認真對待。②麻醉充分，暴露滿意，不要過分強調小切口。③熟悉膽道的解剖變異如副肝管的存在等，并在術中隨時注意分辨三管關系。④熟悉膽總管的血供是自3、9點軸性上升，盡量避免損傷而引起缺血狹窄。⑤不要過分牽拉膽囊管，以免成角變形，將膽總管誤扎。⑥注意手術時機和手術方式的選擇，在急性膽囊炎發作3天以后，以保守治療為宜。若腹膜炎癥狀不緩解或中毒癥狀加劇，可行手術治療。如術中發現膽囊水腫、粘連非常嚴重，可考慮行膽囊造瘺術，不宜過分強調切除膽囊。⑦采用順逆行相結合的方法進行膽囊切除可避免損傷膽管。解剖Calot三角和膽囊頸以及膽囊壺腹可用干燥“花生米”進行鈍性分離。⑧探查膽總管時動作應輕柔，順其管道自然方向，若下端狹窄嚴重者，不要用擴張器強行通過，以免造成膽管、胰管、十二指腸損傷。⑨對術中意外發生大出血時，可通過小網膜孔，以左手拇指和食指壓迫肝動脈后確切止血，切勿盲亂縫扎，以免損傷膽管。⑩對于特殊病理變化，如Mirizzi綜合征，在膽囊管與肝總管并行的解剖基礎上，嵌頓在膽囊頸部或膽囊管的結石引起炎癥反復發作，導致膽囊管與肝總管粘連。這時手術切除膽囊極易損傷膽管，值得高度重視。膽道術畢，應常規復查一遍膽道解剖，用生理鹽水沖洗術野，再用干紗布填壓數分鐘后取出，如能及時發現膽管損傷，術中處理不但比術后發現再處理更好，且能改善預后。

參考文獻

1 梁力建.膽道手術中的醫源性膽管損傷.中國實用外科雜志，1996，16(8):467.

2 GAZZANIGA GM.Surgical treatme nt of iatrogenic lesions of the proximal common bile duct.World J Surg，2001，25(10):1254-1259.

3 黃志強.膽道損傷.肝膽外科永久性的議題中華普外科雜志，2001，16(6):371-373.