社區醫院腹腔鏡膽囊切除術４４０例分析

摘 要 目的：探討社區醫院腹腔鏡膽囊切除術開展的操作要點和技術要求。方法：觀察440例腹腔鏡膽囊切除術手術時間、術后恢復時間、并發癥。結果：本組440例中436例成功，4例中轉開腹手術。其中52例粘連分離創面大，術后留置肝下引流管，2天后拔除。術前B超檢查結果與手術中所見一致。術后出院時間1～5天，平均2.94天。術后隨訪病人術后很快恢復正常飲食。恢復輕體力勞動時間較開腹手術早10～15天，恢復重體力勞動時間較開腹手術早20～30天。切口的瘢痕很小，具美容效果。結論：在社區醫院可順利開展腹腔鏡膽囊切除術。

關鍵詞 腹腔鏡 膽囊切除術 社區醫院

資料與方法

2003年起開展腹腔鏡膽囊切除術440例，男112例，女328例。選擇標準：無癥狀1個月以上，急性發作病人48小時內或治療1個月以上無發作。年齡27～87歲，平均47.8歲。臨床表現為反復發作右上腹疼痛及胃腸道癥狀392例，僅有胃腸道癥狀48例，160例有發熱史，均無黃疸癥狀。

B超檢查：均行B超檢查，結果發現膽囊結石306例，膽囊息肉樣病變104例，膽囊結石和膽囊息肉樣病變共存24例，慢性膽囊炎6例。所有病人均排除膽總管病變。440例中膽囊壁厚度≥0.4cm者94例。另外，聯合B超室共同設置一個新的檢查標準——膽囊活動度：為病人膽囊某一點在吸氣末與呼氣末移動的范圍，標準為≥3cm。此標準與膽囊壁厚度均為我科術前估計手術難易程度的指標。70例病人膽囊活動度均≥3cm，30例≥2.5cm，其他5例活動度不良。

手術器械：美國國際公司成套腹腔鏡系統，包括攝像系統、氣腹系統、手術器械。

麻醉方法：均采用全身麻-靜吸復合麻醉。氣腹氣體為二氧化碳，人工氣腹壓力值設定為13mmHg；手術方法：采用四孔法或三孔法。

結 果

本組436例成功，4例中轉開腹手術。其中52例粘連分離創面大，術后留置肝下引流管，2天后拔除。術前B超檢查結果與手術中所見一致。術后均行病理檢查，均證實術前診斷。術后出院時間1～5天，平均2.94天。

術后隨訪：病人術后很快恢復正常飲食。恢復輕體力勞動時間較開腹手術早10～15天，恢復重體力勞動時間較開腹手術早20～30天。證實基層社區醫院完全有能力開展腹腔鏡膽囊切除術。

討 論

首先，醫院在初始開展腹腔鏡膽囊切除術時，應固定手術組人員，包括巡回及洗手護士；術者必須有豐富的開腹膽囊切除術經驗，熟悉解剖。其次，須重視并發癥的預防。據報道腹腔鏡膽囊切除并發癥達1.6%～6.4%［1］，尤其是膽管損傷占并發癥27%［2］。

本組未發生膽管損傷，但因出血中轉開腹手術4例。總結經驗如下：①從攝像角度分析，應首先分離膽囊后三角，從膽囊后壁壺腹下緣開始，逐漸暴露膽囊管后壁，看清膽囊管的位置和走向。②看清膽囊壺腹由粗變細的位置，分離出膽囊管，不必暴露出過多的膽囊管，以免損傷膽總管。③用鈦夾夾閉膽囊動脈，再在鈦夾遠端緊貼膽囊前壁用電鉤燒斷。④分離膽囊床時注意肝中靜脈分支，其分支若與膽囊床緊貼或很粗，在切除膽囊的過程中易損傷肝中靜脈分支引起大量出血而中轉手術。強調在剝離膽囊時在疏松纖維層內進行。⑤分離時細致，電凝時間要短。以免損傷右肝管。另外，四孔法較適用于基層社區醫院，可以避免因過度牽拉而損傷膽總管。如果膽囊三角解剖不清，不要勉強操作，及時中轉開腹手術。

總之，由于目前腹腔鏡膽囊切除術是我國最常用、最成熟的腹腔鏡手術，在基層社區醫院創造條件，可順利開展。

參考文獻

1 周永碧，龔建平，等.電視腹腔鏡膽囊切除1100例報道.肝膽胰脾外科雜志，1996，6:2.

2 劉永雄，紀文斌，馮玉泉，等.電視腹腔鏡膽囊切除術(國內資料匯集).中華外科雜志，1993，31:390-391.