潰瘍性結腸炎外科治療的臨床分析

摘 要 目的：探討潰瘍性結腸炎（UC）的外科治療效果。方法：對2000年5月～2007年10月潰瘍性結腸炎12例手術治療進行回顧性分析。結果：12例術后均存活。6例行全結腸直腸黏膜切除+回腸肛管吻合術，4例行全結腸直腸切除術+回腸造瘺術，1例行全結腸直腸切除+回腸肛管吻合術，另1例行全結腸切除+回直腸吻合術，隨訪3年療效滿意。結論：積極預防及治療原發病，病變早期行外科手術，可取得良好的效果。

關鍵詞 潰瘍性結腸炎 外科治療

資料與方法

2000年5月～2007年10月收治潰瘍性結腸炎12例，男7例，女5例；年齡19～73歲，平均46歲；病程2～32年。

腸鏡檢查：行電子腸鏡檢查，見腸黏膜重度充血水腫、糜爛、出血，呈多發性潰瘍，并有眾多增生性息肉形成，5例有較大面積的黏膜剝脫，腸壁僵硬呈臘腸樣。

病理檢查：病理特點為連續性、彌漫性黏膜和黏膜下層炎癥，黏膜和黏膜下層血管高度擴張、充血、水腫，炎性細胞彌漫浸潤。黏膜表淺糜爛到全層潰瘍，深者可達肌層表面。部分形成隱窩膿腫和炎性息肉。黏膜表現上皮增生，核增大、深染，杯狀細胞減少。

實驗室檢查：血生化檢查示不同程度貧血，白細胞升高，ALT和ALP升高，血漿蛋白降低，以白蛋白尤為明顯。

結 果

12例術后均存活。6例行全結腸直腸黏膜切除+回腸肛管吻合術，4例行全結腸直腸切除術+回腸造瘺術，隨訪3年療效滿意。1例行全結腸直腸切除+回腸肛管吻合術，術后因肛周皮膚糜爛、疼痛無法忍受，半年后行回腸造瘺術。另1例行全結腸切除+回直腸吻合術，術后3個月直腸潰瘍復發，術后半年二次行直腸切除+回腸造瘺術，隨訪至今療效較滿意。本組無結腸外損害。

討 論

UC目前以內科治療為主，但仍有10%～15%患者需要外科手術治療［1］。為根除疾病并消除癌變可能性，需全結腸及直腸切除。

手術指征：①長期系統內科治療無效或病情反復發作、病程遷延，嚴重影響身心健康及工作者。②病情急劇加重，可疑腸穿孔或已有腸穿孔者。③腹痛、腹瀉嚴重，全身消耗明顯者。④中毒性巨結腸。⑤發生癌變和不能排除癌變可能者。

全結腸直腸切除+回腸造口術：手術費時少，可以一期完成，尤其是對年齡較大、體質差的患者不失為良好術式。術后大多數病人能恢復正常工作及生活。個別病人僅需服用少量抑制腸蠕動藥物即能使糞便呈稀糊狀或成形軟便，因此不存在水電解質平衡紊亂。值得注意的是回腸造口腸管一定要高出皮膚2cm左右，這樣在使用造口袋時比較方便，對防止皮膚糜爛大有好處。但永久性回腸造口由于管理不易，故對青壯年患者不太適合。

全結腸切除+回直腸吻合術：對于少數病變主要位于結腸、直腸無病變者可考慮。該術式手術操作簡單，可以避免術后骶前出血、感染，貯便功能、排尿和男性性功能障礙等并發癥基本可以避免。但有術后復發的危險。這類手術僅適用于急診或老年病患者，術后要長期隨訪。

全結腸直腸切除+回直腸吻合術：該術式既達到了切除病變的目的，又能保留部分肛門括約肌功能。但有些體弱患者因術前長期腹瀉，肛門括約功能不良，術后回腸排出物量較大時引起肛周皮膚嚴重糜爛，患者極為痛苦。

全結腸直腸切除+回腸貯袋肛管吻合術：目前被認為是潰瘍性結腸炎病人擇期手術的標準方式。此術式既徹底切除了病變部分，又保留了肛門排便功能，貯袋可減少排便次數，生活質量較好。回腸貯袋有J形、S形、W形等，臨床上可根據患者病情而選用。但要注意該術式僅適用于低位直腸無癌變、體質尚好，且肛門括約功能良好者。至于回腸貯袋的大小，目前尚無統一標準，大多在10～15cm。術后盆腔感染或吻合口漏是該術式最嚴重和難治的并發癥，如有肛門括約功能受損，將使患者更為痛苦。

全結腸直腸黏膜切除+回肛管吻合術：對于潰瘍性結腸炎，其病變是黏膜疾患，手術的目的是切除結腸病變黏膜并保留直腸儲存糞便和排便功能，祛除直腸肌層事實上毫無必要。有報道稱，將回腸末段20cm漿肌層剝離后行回腸新直腸吻合術可以避免貯袋的一些并發癥。但回腸壁薄，剝離20cm長的黏膜段后，血液供應很難保證。我們在治療過程中采取全結腸直腸黏膜切除、回腸肛管吻合術，這樣既可保證回腸血運，又能保留部分肛門括約肌和直腸儲糞能力，而且可以避免貯袋的并發癥，術式簡單、易于操作。術中一定要充分游離回腸黏膜，直腸黏膜必須完全剝除并充分止血，可用電刀切除以減少出血。為增加安全度，防止糞便對吻合口的污染，可附加暫時性回腸造口，盆腔骶前以及直腸肌鞘內要放置引流以減少積液和感染機會，回腸與直腸肌鞘愈合良好，術后回腸末段容量逐漸增大，提示新的直腸壺腹形成。由于潰瘍性結腸炎病人長期腹瀉、膿血便，使水分電解質處于紊亂狀態，為了代償回腸已經部分大腸化，故術后大便較稠，初期大便次數在每日10次左右，半年后逐漸可維持在每日3～4次，如3個月后次數>10次者可服用少量抑制腸蠕動藥物，如易蒙停等。肛周皮膚只要注意清潔干燥，尚能控制皮膚糜爛。直腸容量100～180ml，部分患者出現回腸黏膜肛管處狹窄，經擴肛治療后好轉，通過一段時間的訓練及適應可以恢復到術前控便功能的80%。病人可以辨別氣與便，夜間無須排便，也無污染衣褲情況，生活質量遠高于回腸造口者，病人身心感覺良好，因此療效滿意。

研究表明［2］，心理因素特別是精神抑郁和焦慮，與本病的發生和復發有較為肯定的關系。因此，良好的精神狀態無論是對術后康復，還是遠期效果的維持都起著積極的促進作用。

總之，近年來，潰瘍性結腸炎的治療在觀念上發生了改變［3］， 病變早期積極選用外科手術可取得良好的效果，患者的生活質量有較大提高，多數患者可恢復正常的工作和生活。

參考文獻

1 郭彭，馬振峰，高峰，等.全結直腸切除回腸貯袋肛管吻合術治療潰瘍性結腸炎臨床觀察.中華醫學雜志，2006，86（20）：1435.

2 畢經彩.潰瘍性結腸炎的護理治療.安徽醫藥，2001，5（1）：61.

3 高楓.潰瘍性結腸炎的外科治療進展.中國現代手術學雜志，2006，10（2）：87-90.