閉合性腹膜后十二指腸損傷１１例診治體會

摘 要 總結閉合性腹膜后十二指腸損傷11例診治經驗，強調閉合性腹膜后十二指腸損傷的術前及術中正確診斷和及時處理，以降低閉合性腹膜后十二指腸損傷的死亡率。

關鍵詞 閉合性腹膜后十二指腸損傷 修補術 憩室化手術

資料與方法

2000～2008年收治十二指腸損傷患者11例，均為男性，年齡20～48歲。墜落傷3例，車禍所致傷4例，方向盤撞擊傷2例，打擊傷1例，背部及上腹部擠壓傷1例。受傷至入院時間1～16小時。十二指腸完全斷裂傷1例；破裂口分別為0.5～4.0cm不等者9例；局部肌層挫傷血腫1例。均為復合傷，其中包括胃、結腸、小腸等破裂者5例，小腸系膜撕裂者1例，腎及腎血管挫傷者1例，肝破裂者1例，脾破裂者2例，1例合并胰腺損傷、未損傷胰管。下腔靜脈破裂合并胰腺損傷1例，未損傷胰管。來我院時處于休克狀態者4例。損傷位于十二指腸第三段者9例，第四段者2例。腹部X線檢查7例，腰大肌影模糊者1例，右腎周圍有游離氣體者2例，3例口服水溶性造影劑檢查均見造影劑從十二指腸外溢。傷后12小時內手術者8例，13～24小時內手術者3例。

手術方式：行血腫清除，腹膜后引流1例；十二指腸單純修補6例；損傷十二指腸與空腸Ronx-y吻合術2例；十二指腸破裂修補，胃竇部切除，胃空腸吻合（十二指腸憩室化手術）2例。首次手術遺漏腹膜后十二指腸損傷1例。治愈9例。發生十二指腸漏1例，死亡2例。1例因腎動脈破裂、休克時間較長發生急性腎功能衰竭死亡；1例因下腔靜脈撕裂胰腺損傷、休克時間較長死亡。

討 論

由于十二指腸緊貼脊柱，所以活動度小，暴力突然從前腹壁擠向堅硬的脊柱，可直接造成其損傷，當撞擊時十二指腸游離和固定交界處可發生撕裂，并形成剪力，可致十二指腸橫斷；暴力突然從上向下擠向脊柱時，可將十二指腸第二、三段和胰頭推向右側，十二指腸第一、四段和胰體尾推向左側，此時幽門和十二指腸空腸曲突然收縮、關閉，使十二指腸呈閉袢型，腔內壓力驟增，導致發生破裂。當L2遭受巨大暴力發生壓縮骨折時，容易損傷附近的十二指腸、右腎等。

十二指腸一旦損傷，含有多種酶的十二指腸液進入腹膜腔或腹膜后間隙，頗似大面積化學灼傷，引起嚴重急性彌漫性腹膜炎或腹膜后間隙感染，腹膜腔內和腹膜后間隙廣泛炎性滲出造成大量體液丟失，水電解質和酸堿平衡失調，血容量不足。損傷時多合并臟器傷。

由于腹膜覆蓋十二指腸橫段、升段，十二指腸內容物可不進入游漓腹腔而在腹膜后擴散，早期體征不明顯。由于常合并其他臟器損傷，腹膜后十二指腸損傷癥狀極易被掩蓋，故易造成術前誤診。因此對腹部、腰部及下胸部有嚴重的鈍挫傷，后出現腹痛，伴腰背痛，尤其伴有腰大肌內緣壓痛及有腹膜炎體征者，應首先想到腹膜后十二指腸損傷的可能。如懷疑腹膜后十二指腸損傷，術前可口服水溶性造影劑，如泛影萄胺等，如發現造影劑滲出十二指腸外可肯定診斷。腹部X線片見右腰大肌影模糊或右腎周圍有游離氣體可幫助診斷，但在損傷早期很少發現腎周圍積氣。由于腹膜后十二指腸損傷的解剖位置，術中診斷有一定困難，有時可能遺漏對腹膜后十二指腸損傷的探查。對每一個腹部閉合性損傷的患者都應考慮到有十二指腸損傷的可能性，同時要掌握好切開腹膜后探查十二指腸的指征。凡有下列情況之一者，應切開腹膜探查十二指腸。①腹膜后氣腫或血腫；②十二指腸側方有膽汁染色，局部有捻發音；③后腹膜及橫結腸系膜根部腫脹，腸系膜脂肪壞死、瘀斑后腹膜蜂窩織炎；④后腹膜穿刺抽出腸內容物、膽汁等。陳氏介紹術中從胃管注入亞甲藍稀釋液［1］，若十二指腸周圍出現藍色，可診斷為十二指腸損傷，此方法對術中探查陰性而又高度懷疑有十二腸損傷者有一定意義。發現上述征象者，應立即行Kochor切口，必要時切開升結腸外側腹膜，充分顯露十二指腸降部和橫部，同時也便于手術操作。

術式選擇：準確判斷腹膜后十二指腸損傷程度，是治療腹膜后十二指腸損傷的關鍵。①十二指腸壁血腫可不處理，待其自然吸收。較大血腫應切開腸壁漿層將血腫清除，仔細探查后如無黏膜損傷，用細線再將腸壁縫合。②十二指腸破裂穿孔后，由于漏出大量胰液，膽汁及十二指腸液的強烈化學刺激及污染，十二指腸壁及周圍組織往往炎癥、水腫、組織脆弱，因而處理破裂穿孔十二指腸壁比較困難。

術后易出現十二指腸漏，一般有3種手術方法：①修補：如腸壁破口為橫口，均可橫縫，如破裂口為縱型口，則應縱形縫合，以免張力過大，術后發生裂開。如破裂較大，組織水腫嚴重，估計一期修補難以成功時，可將腸壁口按層縫合，然后將空腸一段由橫結腸前提上，覆蓋于十二指腸破裂修補處，用漿肌層間斷縫合法固定。如腸管已橫斷但組織尚好，只創口邊緣有些挫滅，亦可將挫滅的創緣切除，然后端端吻合；如為十二指腸第四段損傷也可將此段切除，然后做十二指腸空腸吻合。②改道手術：如損傷太難以修補時，可將十二指腸與空腸吻合或曠置十二指腸，以便使十二指腸轉流，促進十二指腸壁的傷口愈合。a.空腸十二指腸Ronx-y吻合術：十二指腸壁缺損大時利用缺口與空腸做端側或側側Ronx-y吻合。亦可將遠側切除，然后近側端與腸做端端Ronx-y吻合或者直接端端吻合。b.十二指腸曠置術：做B-Ⅱ式胃切除，將胃竇部切除，行胃空腸吻合術，使十二指腸憩室化。③胰十二指腸切除術：在嚴重十二指腸損傷，廣泛組織缺損不能再選擇其他手術方法時，是不得已而采用的最后方法，手術死亡率高達20%～60%，因而需審慎采用。

術后處理：術后應嚴密觀察，正確選擇術式而術后沒有發生吻合口漏，恢復應該平穩。術后出現高熱、腹膜炎體征、引流物增多等病情惡化情況，應首先想到有無遺漏其他損傷。應采取積極措施以免失去再次治療機會。要保持引流通暢，選用有效抗生素，補足血容量，維持病人正氮平衡，監測血氣分析及電解質變化。在治療過程中如發現腹腔膿腫或膈下感染，要及時引流。

參考文獻

1 陳一奇.亞甲藍在診斷外傷性十二指腸破裂中的應用體會.實用外科學雜志，1993，13:415.