羅哌卡因聯合芬太尼應用于ＣＳＥＡ分娩鎮痛臨床分析

摘 要 目的：評價分娩鎮痛自活躍期起應用的臨床效果，研究應用分娩鎮痛后的產程進展及新生兒Apgar評分情況。方法：研究組為無內科并發癥的正常初產婦共60例，產程中采用分娩鎮痛；對照組為無內科并發癥的正常初產婦60例，產程中不采用分娩鎮痛。觀察鎮痛效果、總產程、產后出血量、分娩結局及新生兒Apgar評分情況。結果：研究組與對照組在總產程、催產素使用率、陰道分娩率、產后24小時內出血量、新生兒Apgar評分等方面，差異均無統計學意義(P＞0.05)，在分娩疼痛程度方面差異有統計學意義(P＜0.05)。 結論：羅哌卡因聯合芬太尼引導下的無痛分娩，有明顯的分娩鎮痛作用，不影響產程進展，不增加產后出血量，對新生兒的Apgar評分無影響。

關鍵詞 無痛分娩 鎮痛 產后出血 新生兒Apgar評分

資料與方法

2006年4月～2006年9月我院住院分娩的初產婦，均足月、單胎、頭位、頭盆相稱，有陰道分娩條件，無內科并發癥，要求腰硬聯合阻滯(CSEA)分娩鎮痛且臨床資料齊備者共60例，為研究組。同期同等條件、鎮痛要求、臨床資料齊備者共60例，為對照組。

鎮痛方法：研究組產婦在進入活躍期后，均選擇L2～3為穿刺點，至硬膜外腔后，于硬膜外穿刺針內置入5G腰麻穿刺針，見腦脊液流出后，緩慢注入小劑量芬太尼0.1ml(5μg)于蛛網膜下腔，退出腰麻針后向頭端置人硬膜外導管3～5cm，操作結束后用膠布固定硬膜外導管，隨后用生理鹽水配成0.2%羅哌卡因與0.5%芬太尼的混合液，分次給藥，6～8ml/次，根據產婦需要，每1～1.5小時加藥1次。陰道分娩者鎮痛至產后2小時，產婦離開產房前終止CSEA，拔出硬膜外導管，轉行剖宮產者繼行持續硬膜外麻醉。

監測指標：產婦入產房后進行胎心監護。產婦行分娩鎮痛后，根據產婦意愿可活動，破膜后臥床休息，持續胎心監護至分娩，記錄產程進展、宮口開張情況。鎮痛期間進行鎮痛效果評價，采用視覺模擬(VAS)評分［1］評定：0～10分，根據疼痛程度從無痛(0分)到不可忍受的疼痛(10分)分為10個級別。0分為完全無痛，＜3分為優，3～5分為良，＞5分為差。宮縮強度、胎心由胎兒監護儀監測。記錄陰道分娩率，新生兒Apgar評分情況，催產素的使用情況，產后出血量由產時計血量器和記血量紙測量。

統計學方法：采用SPSS11.0軟件進行分析。計量資料采用t檢驗或秩和分析，計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

研究組與對照組的一般資料，包括年齡、體重、孕周，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。VAS評分顯示，研究組鎮痛效果明顯，與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。研究組催產素的使用率為23.3%，對照組為21.7%，無統計學差異(P＞0.05)。

比較兩組的產程、陰道分娩率、產后24小時出血量、新生兒Apgar評分，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

討 論

分娩疼痛是正常分娩生理過程的一部分。子宮受交感和副交感神經支配，子宮體和子宮頸的神經支配不相同。在第一產程中，疼痛主要來自子宮的收縮和宮頸的擴張。隨產程進展，疼痛加劇，在宮頸擴張到7～8cm時最劇。此時采用椎管內麻醉鎮痛，阻滯平面達T11～L2～3 已足夠。第二產程中，疼痛由盆底及會陰組織的擴張，以及先露部分繼續下降擴張宮頸所致。此時，組織范圍擴大到骶段神經。在分娩鎮痛時，阻滯的范圍應在T11～S4［2］。

分娩疼痛可導致各種繼發性生理、生化改變，對母體和胎兒不利。產痛導致產婦緊張、焦慮、應激反應增強，激素水平失調，兒茶酚胺分泌增加，血壓升高、心率加快，產婦耗能、耗氧增加；疼痛時通氣量增加，長時間過度換氣易導致呼吸性堿中毒。Reynolds等認為良好鎮痛可減少或消除母體過度通氣。

本研究中，羅哌卡因與芬太尼聯用。羅哌卡因是繼布比卡因之后新開發的長效酰胺類局部麻醉藥，較少透過胎盤屏障。對子宮胎盤血流無明顯影響，對感覺纖維阻滯程度與布比卡因相當，而對運動纖維的阻滯程度弱于布比卡因，低濃度時具有明顯的“感覺和運動阻滯分離”現象，這對于分娩鎮痛非常重要，適合用于“可行走的分娩鎮痛”。Halpem等分析得出羅哌卡因和布比卡因兩種藥物對分娩方式、產婦滿意度、新生兒等影響差異無顯著性。芬太尼是阿片類鎮痛藥。椎管內注入低濃度的局麻藥和阿片類鎮痛藥可在疼痛傳導通路的不同環節阻斷沖動上行，產生協同鎮痛作用。羅哌卡因與芬太尼并用，適用于分娩的各個產程，對運動的影響可達最輕程度，其鎮痛效果不單是兩藥簡單相加，而且有協同作用［3］。本研究中，研究組VAS評分顯著低于對照組，鎮痛效果明顯。

分娩鎮痛對產程及分娩結局的影響尚存爭議。有研究認為應用分娩鎮痛，子宮收縮力有所下降，從而導致產程延長，催產素使用率增高、器械助產率、剖宮產率升高［4］。但本研究并未顯示鎮痛后產程延長、催產素使用率升高及剖宮產的風險增加，即自然分娩的失敗率并無增加。而且本研究表明鎮痛并未增加產后出血、新生兒窒息的風險。有報道指出，在臨產后宮口開到不同大小的任何階段鎮痛給藥，均不增加剖宮產發生率。另有研究指出，產程中實施腰麻±硬膜外阻滯聯合鎮痛，可降低剖宮產率，不增加產后出血及新生兒窒息的發生率。盡管仍有爭議，但普遍認為分娩鎮痛依然是一種安全有效的鎮痛技術，只要合理應用鎮痛藥物，掌握好藥物濃度及適宜的給藥時機，對產程及母嬰的負面影響較小，不增加剖宮產率。

本研究結果顯示，低濃度的羅哌卡因和芬太尼自活躍期起應用于分娩鎮痛，可有效地緩解分娩疼痛，對產程進展、分娩結局、產后出血量及新生兒的出生評分均無明顯的影響，是一項安全、有效的鎮痛措施。

參考文獻

1 Patrick DW.Ronald M.Textbook of PAIN New York:Chruchill Livmgstone，1985，196-197，377-386.

2 Eltzschig HK，Liebermmn KS，Camann WR.Regional anesthesia and analgesiafor labor and delivery.N End J Med，2003，348:319-332.

3 張渺，楊慧霞，李海燕，等.蛛網膜下腔阻滯加硬膜外阻滯與單純硬膜外阻滯對產程進展影響的分析.中華婦產科雜志，2005，6：365-368.

4 范永利，趙硯麗，高瑞珍，等.羅哌卡因復合芬太尼用于產婦自控硬膜外分娩鎮痛的可行性.中華麻醉學雜志，2001，21(11):659-662.