剖宮產后再次妊娠６７例分娩方式的探討

摘 要 目的：探討剖宮產后再次妊娠的最佳分娩方式。方法：對67例剖宮產后再次妊娠分娩資料進行回顧性分析。結果：陰道試產32例，24例(75%)試產成功，選擇再次剖宮產35例。結論：只要嚴格掌握陰道試產的適應證和禁忌證，合理應用縮宮素，適當提倡陰道分娩可減少因再次手術給患者帶來各種危險及并發癥。

關鍵詞 剖官產術 再次妊娠 分娩方式 縮宮素

資料與方法

1990年1月～2007年12月分娩6275例，其中剖宮產術后再次妊娠的孕婦67例，占同期分娩總數1.06%。孕婦年齡23～40歲，平均27.8歲；孕周34～42周，平均38周；距前次剖宮產時間1～15年，其中<2年11例，2～5年63例，>5年30例；陰道分娩24例，再次剖宮產43例。陰道分娩組：年齡25～36歲，平均29歲；孕周36.1～42周，平均38.5周；前次剖宮產距此次分娩時間2.2～7.6年。再次剖宮產組：年齡20～42歲，平均33歲；孕周34～41.2周，平均38.2周；前次剖宮產距此次分娩時間1.6～14年。前次剖宮產術均為子宮下段剖宮產。

前次剖宮產指征：骨盆狹窄8例，胎位異常7例，胎兒窘迫5例，產程停滯6例，臍帶纏繞、羊水過少各2例，巨大胎兒4例，頭盆不稱、前置胎盤各3例，胎盤早剝、子宮畸形、妊娠合并內科疾病各1例。

分娩方式：將67例作為高危妊娠，在37周時醫患雙方共同商議決定分娩方式，產前常規進行B超檢查，了解子宮下段瘢痕情況，并根據宮頸成熟條件及先露高低決定何時入院及終止妊娠。

結 果

67例中行陰道試產32例，分娩成功24例，成功率75%，其中順產16例，胎吸助產2例，低位產鉗6例。分娩后常規檢查宮腔，未發生子宮破裂，出血量24小時內100～1000(平均300)ml。新生兒1分鐘Apgar評分4～7分者2例，余均正常。8例試產失敗，改行急診剖宮產。失敗原因：活躍期停滯3例，繼發宮縮乏力及胎兒宮內窘迫各2例，先兆子宮破裂1例(術后證實為子宮下段不完全破裂)。32例中有30例為自然臨產，2例經催產素引產成功。常規產程觀察，尚需注意切口部位壓痛，必要時輔以B超。第二產程可酌情用陰道助產，以縮短第二產程。禁用加腹壓.以防子宮破裂。產后要注意檢查胎盤是否完整，以防切口部位胎盤植入、帆狀胎盤及副胎盤殘留。

67例中擇期剖宮產35例，其中24例存在絕對剖宮產指征(胎兒宮內窘迫8例，臀位5例，骨盆狹窄及重度子癇前期各4例，雙胎3例)，11例拒絕試產。本組無1例發生子宮破裂，出血量24小時內100～1500(平均500)ml。新生兒Apgar評分4～7分者3例，余均正常。

討 論

楊氏［1］等選擇有剖宮產史者作陰道試產，成功率88.6%。本組試產成功率75%，無子宮破裂，母兒預后良好。這說明剖宮產后再次妊娠，在嚴格掌握陰道試產適應證情況下，陰道試產是安全可行的，從而降低剖宮產率［2］。

陰道試產的適應證：①前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術中無切口撕裂，且術后恢復好；②前次剖宮產時間距此次分娩2年以上；③前次剖宮產指征已不存在，又未出現新的剖宮產適應證；④頭先露已入盆；⑤此次妊娠分娩前B超提示子宮下段瘢痕處肌層均勻一致，厚度≥3mm，且無胎盤附著；⑥征得產婦及家屬同意；⑦醫院具有隨時手術、輸血及搶救條件；⑧無內外科及產科并發癥；⑨前次剖宮產手術方式：前次為子宮下段橫切口或腹膜外剖宮產者可試產；宮體剖宮產、下段縱切口剖宮產不宜試產。

陰道試產的禁忌證：①前次剖宮產為古典式子宮切口、“T”形子宮切口、子宮下段縱切口或切口不詳者；②前次雖為子宮下段剖宮產，但切口愈合欠佳，術后有感染史；③有子宮破裂史；④前次剖宮產指征依然存在；⑤有嚴重的內科及產科并發癥：⑥多胎妊娠；⑦此次妊娠距上次剖宮產<2年；⑧產婦拒絕試產；⑨不具備急診搶救病人的條件。

剖宮產后再次妊娠，陰道式中縮宮素應用問題：只要具備前述陰道試產的適應證及條件、排除陰道試產的禁忌證，同時在嚴密的臨產監護下，對有使用縮宮素指征的產婦應用縮宮素(小劑量5%葡萄糖500ml+縮宮素2.5U靜滴，8滴/分開始，15～30分鐘根據宮縮情況調速，不超過40滴)是有效的。且不增加產婦和胎兒的危險性［3］。必須有專人監護產程。控制滴速，嚴密觀察血壓、脈搏、宮縮頻率及強度。并觀察子宮形態，觀察子宮下段有無壓痛及胎兒與羊水性狀，發現異常立即停止滴注，采取相應措施以確保母兒安全。如引產或催產中發現有子宮破裂的先兆，則應及時剖宮產。

剖宮產后再次妊娠經陰道分娩的產科處理：①應將剖宮產后再次妊娠孕婦作為高危妊娠，由專人管理并定期檢查，在孕37周行產前檢查時由醫生及孕婦共同商量選擇分娩方式。再根據胎兒成熟度、宮頸成熟程度及先露高低性決定可否陰道試產。②超聲評價子宮瘢痕愈合情況。“B超”觀察子宮前壁下段情況，若厚度>3mm，各層次回聲連續，均為陰道試產的有利因素。③產前準確地測量骨盆及必要的輔助檢查。了解骨產道、軟產道及預測胎兒體重，排除頭盆不稱因素。④嚴密觀察產程進展情況，尤其注意子宮形狀、下段有無壓痛、胎心音情況。及早發現先兆子宮破裂。⑤做好剖宮產術各項準備工作。盡量縮短第2產程，適當放寬會陰側切和陰道助產指征。⑥胎盤娩出后應行宮腔檢查，了解子宮瘢痕處有無裂傷，密切觀察產婦一般情況及尿液顏色、陰道出血情況。

應在保障母嬰安全的情況下，致力于降低剖宮產率，特別是再次剖宮產率。只要認真分析，與孕婦及家屬積極溝通，合理選擇病例，臨產后嚴密監護，大部分剖宮產史孕婦是可以安全經陰道分娩的。

參考文獻

1 楊洪液，李晶，等.剖宮產后再次妊娠的分娩方式探討.實用婦產科雜志，2004，20(5)：273.

2 蔣國靜，湯希偉.降低剖宮產率.國外醫學婦產科學分冊，2000， 6(27)：344-347.

3 韓文麗.639例剖宮產后再次分娩方式探討.Journal of Medical Forum，2003，10(24)：27-28.