妊娠同時合并糖尿病和宮頸機能不全１４例結(jié)局分析

資料與方法

2005年3月～2006年12月收治確診為宮頸機能不全患者14例，診斷為妊娠合并糖尿病。

宮頸機能不全的診斷：①未孕期：a.黃體期能順利通過8號擴張棒；b.牽水試驗，F(xiàn)LIEI氏尿管注入無茵生理鹽水30ml，能順利拉出尿管。②孕期檢查：a.無明顯宮縮發(fā)生，肛診能容指；b. B超宮頸長度<3.5cm，宮頸內(nèi)口>1.0cm，羊膜囊突入宮頸管內(nèi)，形成漏斗現(xiàn)象。

結(jié) 果

本組病人中1例為18+周妊娠流產(chǎn)后檢查為宮頸機能不全，于孕13+5周時擬入院行宮頸縫扎術(shù)，查出為GDM，內(nèi)科控制血糖后建議孕16周后手術(shù)，15周后出現(xiàn)不規(guī)律宮縮30分鐘入院，入院時宮口開大2cm，給予擬制宮縮、控制血糖、臀高位治療等，3天后發(fā)生難免流產(chǎn)。4例為前次妊娠有足月死胎史，檢查為糖尿病，孕前控制血糖正常后妊娠，孕期血糖控制良好，孕28～29周產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)有宮頸機能不全，入院保胎治療，此孕周未行宮頸縫扎術(shù)，孕36+2～37+4周后胎膜早破，2例單胎羊水污染（Ⅰ～Ⅱ度、NST可疑型）夜間急癥剖宮產(chǎn)終止妊娠，雙胎妊娠2例剖宮產(chǎn)終止妊娠。5例為宮頸縫扎術(shù)后孕24～28周產(chǎn)前檢查時行GCT時發(fā)現(xiàn)異常，又行OGTT試驗確診為GDM［1］入院治療，住院后控制血糖中產(chǎn)檢B超發(fā)現(xiàn)宮頸機能不全，保胎治療至36+3～37+6周后胎膜早破拆除縫線終止妊娠（2例雙胎行剖宮產(chǎn)分娩）。4例為宮頸機能不全，宮頸縫扎術(shù)后24～28周間產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)宮頸縮短住院保胎，保胎過程中于孕30周后發(fā)現(xiàn)血糖異常，經(jīng)OGTT試驗確診為GDM，治療至孕36+1～37+2周胎膜早破拆除縫線發(fā)動宮縮自然分娩。17例胎兒娩出后無1例胎兒畸形、FGR、NRDS、低血糖、高膽紅素血癥、低血鈣、低血鎂、巨大兒、高出生體重兒。4例胎兒因HIE、吸入性肺炎收住兒科，無1例應(yīng)用谷爾素。

處 理

孕前：糖尿病合并妊娠患者孕前經(jīng)內(nèi)科治療后產(chǎn)科就診，然后妊娠，孕前3個月及早孕期，給予含小劑量葉酸的多種維生素，預(yù)防胎兒畸形。

孕期：①飲食方法：由于妊娠期胎兒生長發(fā)育所需要的能量完全由孕婦提供，所以，糖尿病孕婦的飲食控制不能過分嚴(yán)格，即使肥胖的孕婦妊娠期也不應(yīng)過分限制飲食，否則易產(chǎn)生饑餓性酮癥。有產(chǎn)科醫(yī)師與專門的營養(yǎng)科醫(yī)師根據(jù)病人體重按每日總熱量30～35kJ/kg，其中碳水化合物占50%～55%、蛋白質(zhì)占20%、脂肪占20%～30%。肥胖（BMI>30）者，每日熱量為25kJ/kg，碳水化合物占每日總熱量的35%～40%［3］。提倡產(chǎn)量多餐制，每日分6餐，早餐20%，午餐30%，晚餐30%，上午加餐5%，下午加餐10%，睡前加餐5%。中孕期每天純牛奶400～500ml，晚孕期每天純牛奶500～600ml。以鮮黃瓜、番茄代替水果，不限量。建議加餐時為牛奶、雞蛋或新鮮黃瓜、番茄，保證以無饑餓感為適。每周體重增加300～400g。早餐主食量不宜過多，注意多攝入富含纖維素和維生素的食品。②胰島素應(yīng)用：飲食調(diào)整3～5天后，在孕婦不感到饑餓的情況下，測定孕婦血糖，包括夜間睡前血糖，3餐前及餐后2小時血糖。血糖控制不理想者尤其伴有胎兒大于孕周者，及時請內(nèi)分泌科大夫會診協(xié)助處理加用胰島素。血糖控制正常后，仍連續(xù)監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素的用量，避免治療過程中發(fā)生低血糖。③抑制宮縮：孕34周前，每周1次B超監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況及羊水指數(shù)、臍血流、宮頸內(nèi)口開大情況及宮頸管長度、漏斗長度，指導(dǎo)下一步治療。④加強孕婦及胎兒的監(jiān)測：采用簡易血糖儀測定毛細(xì)血管血糖代替靜脈血糖檢查（即血糖譜），孕前糖尿病的孕婦在家胰島素治療期間自行監(jiān)測血糖，建議其孕期采用血糖譜監(jiān)測（三餐前、三餐后2小時及睡前血糖共7次/日），參考楊惠霞孕期血糖控制范圍，我們將血糖控制范圍略放寬，為4～7mmol/L。⑤孕期每周監(jiān)測血壓，及時發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病并給予相應(yīng)處理，避免對機體造成嚴(yán)重?fù)p害，本組5例孕31～32周后出現(xiàn)妊娠期高血壓疾病（輕度）。

本觀察發(fā)現(xiàn)，孕32周時宮頸管長度最小，宮頸內(nèi)口松弛最明顯，宮頸管長度最短，孕33周后好轉(zhuǎn)，此時應(yīng)加強警惕，避免發(fā)生宮縮而導(dǎo)致早產(chǎn)發(fā)生。孕34周以上經(jīng)有效治療者，宮頸內(nèi)口不再開大，宮頸管較32周時延長，且有5例已無宮頸內(nèi)口松弛及頸管縮短。

終止妊娠前的準(zhǔn)備：孕35～36周無先兆早產(chǎn)或者合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者可適當(dāng)活動，病人經(jīng)過長時間的臥床后有5例剛下床時幾乎不會行走。運動持續(xù)時間不宜太長，一般20～30分鐘，選擇比較有節(jié)奏的運動項目，如散步等，避免進行劇烈的運動。當(dāng)然，如無異常可盡量延長孕周至38周后分娩，但本組病人因胎膜早破提前終止妊娠。

討 論

妊娠合并糖尿病和宮頸機能不全都是早產(chǎn)的原因，適時做終止妊娠前的準(zhǔn)備可保證孕/產(chǎn)婦和新生兒的安全。妊娠合并糖尿病對母兒都有一定的影響，治療時需要運動療法，2型糖尿病孕婦以及GDM者進行適當(dāng)?shù)倪\動。本組病人發(fā)現(xiàn)孕32周時宮頸機能不全最嚴(yán)重，此時要加強治療與護理，避免此時發(fā)生早產(chǎn)。在終止妊娠前的準(zhǔn)備時可以運動療法，本組病例在孕34周前做促肺成熟治療，孕35～36周后可以運動療法，并做好隨時分娩準(zhǔn)備。

胎膜早破后是否延長孕周治療，需根據(jù)孕周、胎兒宮內(nèi)情況、孕婦感染情況，特別是自身醫(yī)院新生兒的搶救情況權(quán)衡利弊決定。在本院，無妊娠合并糖尿病的孕婦，發(fā)生胎膜早破，經(jīng)促胎肺成熟治療，在32孕周后分娩早產(chǎn)兒幾乎都能存活，但妊娠合并糖尿病的胎肺成熟晚，如無異常可盡量延長孕周，本組病人已經(jīng)促胎肺成熟治療，胎膜早破后更易發(fā)生感染，故選擇結(jié)束妊娠。

參考文獻(xiàn)

1 樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:160.

2 張眉花，楊慧霞.妊娠合并糖尿病對母兒的影響.中國全科醫(yī)師雜志，2005，8(4):459-461.

3 楊慧霞.妊娠合.并糖尿病的診治進展.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，1(22):5-7.