孕產婦的體位管理在產程中的應用

關鍵詞 孕產婦 產程 體位管理

資料與方法

2006年1月～2006年12月在我院分娩的孕婦，年齡23～36歲，孕周37～42周，單胎頭位、骨盆內外測量均為正常女性骨盆，無嚴重并發癥，羊水指數正常，進入活躍期的產婦240例，隨機分為兩組，每組120例，兩組胎兒的雙頂徑、股骨長、羊水指數均無差異。

確定胎位方法：在第一產程中，宮口開大4～5cm時，參照凌氏等［1］關于胎方位的臨床劃分標準，通過腹部捫診配合陰道檢查，觸清胎頭矢狀縫、大小囟門，以正確判斷胎方位，同時進一步檢查骨盆各內徑情況，排除明顯頭盆不稱。

確定胎頭與骨盆入口平面的關系，主要根據臨床四步觸診法及內診先露骨質部最低點的位置，在坐骨棘上＞3cm，為抬頭浮動，3～2cm為半固定，2～1cm為固定，1cm～棘平為入盆。

頸情況評定：內診宮頸管已消失，邊緣薄，頸口松弛，彈性好，視為宮頸條件好；宮頸有水腫或宮頸堅韌，缺乏彈性或因精神過度緊張使宮頸攣縮為宮頸條件差。

體位：確診為枕橫、枕后位的產婦240例，觀察組120例，產婦囑其進行胎兒枕方位相反方向的側腹臥位，即產婦45°半臥位測向胎兒枕方位的對側(即對側側腹臥位)，并使腹壁盡量貼于床面，同側下肢伸直，對側下肢騎跨于其上方并越過同側下肢，屈髖、屈膝與其同放于床面上，使腹壁盡可能貼于床面。根據力學原理使胎兒脊背和枕方位在重力的作用下，如同翻身一樣向母親腹前壁方向旋轉，即枕后位轉為枕后位至枕前位，枕橫位、枕后位旋轉為枕前位后，借助陰道助產分娩為成功，否則為失敗。對照組不作臥位指導，可隨意臥位作對照。

指導屏氣：在第一產程末及第二產程仍取側腹臥位，或經腹部四步觸診法配合陰道檢查，胎方位已轉至正常者，可取仰臥位(產床角度根據宮縮強弱、先露高低、產婦習慣選擇)。宮口開全后可調整產床角度，一般床頭抬高35cm左右，對先露處在S=0位或S=+1位產婦或恥骨聯合偏低的產婦，將雙腳踩在比床高出20cm的腳架上，宮縮時盡量使雙側髖、膝關節屈曲，大腿盡可能貼近腹部外展，雙手抓緊把手，宮縮時指導產婦屏氣，增加腹壓，做向下用力的動作。

統計學處理：采用t檢驗進行統計學處理。

結 果

胎方位矯正情況：240例中，觀察組120例異側側腹臥位，對照組120例取自由臥位，觀察組較對照組矯正效果更好，經t檢驗，兩者差異有顯著意義(P＜0.01)，見表1。

胎頭銜接程度對異側側腹臥位矯正效果的影響，胎頭浮動至胎頭半固定39例，成功32例，失敗7例，成功率8205%；胎頭固定至入盆83例，成功69例，失敗14例，成功率8461%。兩者比較無顯著意義(P＞0.05)，說明胎兒銜接程度不影響胎方位旋轉。

難產分析：240例孕婦中153例體位調整成功，其中5例持續性枕橫位，4例胎兒宮內窘迫，3例巨大兒胎頭下降阻滯4例不均傾位，3例高直后位，2例宮頸性難產行產鉗術或剖宮產術。

討 論

順利分娩的三大因素：產力、產道和胎兒有著彼此影響、適應、代償關系，在分娩過程中三者不斷地發生著動態變化，骨盆和胎兒大小是不變因素，而胎頭位置和產力是可變因素，生理狀態下孕晚期婦女骨盆傾斜度為55°～60°。半臥位的傾斜度與骨盆的傾斜度相近，使胎軸與產軸保持一致有利于胎頭入盆。胎頭下降入盆受產道不同平面和盆底軟組織的影響，半臥位式分娩使產道向下拉直，降低盆底組織對胎頭下降時的阻力，使胎兒在產道中順應性增大，容易順產道娩出。

胎頭位置異常是構成難產的主要因素，然而這種由于胎頭俯屈不良致使胎頭通過骨盆的徑線增加，引起廣義的頭盆不稱含有可變性，一旦轉成枕前位，通過骨盆的徑線縮小，頭盆不稱即不復存在。所以及時糾正胎頭位置異常，是預防頭位難產的最主要措施。筆者對上產程中診斷為枕后位、枕后位的產婦采取異側側腹臥位，通過對比顯示，異側側腹臥位較自由臥位糾正胎方位更有效。當母體側向胎背對側時胎體因重量關系，如同人翻身一樣，胎頭與胎背均向胎兒腹前壁旋轉，這樣胎方位旋轉的行程較短，同時可矯正枕橫位時嚴重的子宮左旋或右旋，利于旋轉胎方位；且此方法簡便安全，產婦易于接受。

胎兒在母親子宮中的旋轉與母親的體位關系較大，要想改變胎方位，除考慮羊水量多少外，必須診斷胎頭方位及正確地估計胎兒體重。因巨大兒、不均傾位、高直后位等是胎頭方位旋轉失敗的重要原因。

第二產程取膀胱截石位，雙腳踩在產床腳架上，雙側髖、膝關節屈曲使大腿盡可能貼近腹壁并外展，使恥骨弓上抬，改善骨盆經線，提供寬大的分娩空間。加上子宮收縮力和腹肌收縮力協調作用于胎先露，使胎先露對宮頸的內壓力增加，引起反射性子宮收縮。在相同條件下，人體半臥位肌肉收縮力較平臥位強，應激狀態下，肌肉收縮爆發力更為突出。因此適當舒適體位可增加腹肌、盆地肌、子宮平滑肌、四肢肌群的收縮力。

宮頸條件差者，應靜脈注射安定。安定為臨床常用的抗焦慮藥，產婦分娩時由于情緒緊張、疲憊、恐懼等，增加了體內兒茶酚胺的分泌。注射安定后可迅速進入神經中樞，解除產婦的精神焦慮，并能減輕陣痛時大腦皮層的不良刺激，且有較強的肌肉松弛作用，卻不影響子宮肌纖維的節律性收縮，使宮頸迅速擴張，有利于孕婦安靜和配合，利于完成胎方位的旋轉，減少頭位難產的發生，降低剖宮產率，實現保護支持和促進自然分娩的目標。

總之，通過對臨產婦的體位管理，異側側腹臥位可以減少持續性枕橫位、枕后位的發生，降低了頭位難產的發生率；半臥位分娩，符合產道生理，加大了胎兒向下向外的重力，協調了母嬰共同完成分娩過程的整合性，加快了胎兒娩出時間。第二產程時產婦的上下肢和足均有著力點，腹壓運用集中有效而對先露偏高或恥骨弓偏低的產婦，雙腳踩在腳架上，短期內產婦會陰膨隆，肛門松弛，可使胎兒順利娩出。

參考文獻

1 凌羅達，顧美禮.頭位難產.重慶：重慶出版社，2000：290.