腹腔鏡下診治婦科腹腔內(nèi)出血的體會(huì)

摘 要 目的：探討腹腔鏡對(duì)婦科腹腔內(nèi)出血診治的價(jià)值。方法：采用腹腔鏡下診治60例婦科腹腔內(nèi)出血患者，均在入院24小時(shí)內(nèi)接受急診LSC手術(shù)。結(jié)果：60例婦科腹腔內(nèi)出血手術(shù)全部在腹腔鏡下完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡診治婦科腹腔內(nèi)出血為首選，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞腹腔鏡 婦科手術(shù) 內(nèi)出血

資料與方法

自2005年2月起收治腹腔內(nèi)出血患者60例，年齡21～42歲，未產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦23例，均有程度不等的腹痛。其中，性交后突感下腹疼痛13例，有停經(jīng)史38例，不規(guī)則陰道出血史26例，暈厥史3例，急診行后穹隆穿刺，均抽出不凝血，且無(wú)外傷史。既往體健，排除內(nèi)、外科疾患，均無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

手術(shù)方法：全部病例均采用氣管插管+靜脈全身麻醉，術(shù)前準(zhǔn)備同一般開(kāi)腹手術(shù)，常規(guī)方法充氣，置腹腔鏡，視盆腔情況，吸盡盆腔積血及血凝塊，明確病變部位和類(lèi)型，采用適當(dāng)?shù)男g(shù)式進(jìn)行手術(shù)，術(shù)畢用生理鹽水沖洗腹腔，術(shù)后不放置引流管。

結(jié) 果

腹腔鏡診治結(jié)果：術(shù)中診斷異位妊娠42例，均為輸卵管妊娠(經(jīng)病理證實(shí))，腹腔內(nèi)出血200～3000ml，平均1056.32±751.12ml，其余18例為卵巢黃體破裂，腹腔內(nèi)出血200～1600ml，平均790±639.25ml。兩組內(nèi)出血量相比，差異有非常顯著性(P＜0.01)。

45例異位妊娠者，其中38例因無(wú)生育要求，或輸卵管無(wú)保留價(jià)值者，采用輸卵管切除術(shù)(包括三圈套扎法及電凝法)，7例患者有生育要求，輸卵管未破裂，故行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)。15例卵巢黃體破裂者，術(shù)中見(jiàn)卵巢上有破口，其內(nèi)見(jiàn)黃體，其中6例卵巢破口處已見(jiàn)活動(dòng)性出血，全部病例均在卵巢破口將黃體剔除，出血予雙極電凝止血。

60例均成功實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中血壓、脈搏平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)間為30～90分鐘，臨床治愈率100%。

術(shù)后情況：所有患者當(dāng)天常規(guī)抗生素靜滴，次日改口服抗生素治療，術(shù)后6小時(shí)拔除尿管，開(kāi)始進(jìn)食，鼓勵(lì)下床活動(dòng)，術(shù)后43例體溫正常(71.67%)，14例手術(shù)當(dāng)天體溫37.5～38℃(23.33%)，余3例體溫38～38.5℃(5%)，持續(xù)2～3天后正常，術(shù)后3～5天傷口拆線(xiàn)，平均住院4.5±1.2天，切口均甲級(jí)愈合。

討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為治療婦科腹腔內(nèi)出血的首要選擇。近20年來(lái)，異位妊娠發(fā)生率已增加4倍［1］。由于近年來(lái)有β-HCG放免定量以及彩超等應(yīng)用，對(duì)異位妊娠診斷率不斷提高，給異位妊娠的早期診斷以及內(nèi)出血少的保守治療提供了條件。

在婦科腹腔內(nèi)出血的搶救中，自體血回輸是一項(xiàng)有力措施。目前有待解決的問(wèn)題：①異位妊娠的早期診斷：輸卵管妊娠發(fā)生破裂或流產(chǎn)后診斷并不困難，但一旦發(fā)生對(duì)患者健康影響較大，延誤診斷及誤診誤治是異位妊娠死亡的主要原因。在基層醫(yī)院，進(jìn)行陰道超聲和β-HCG放免快速測(cè)定的問(wèn)題仍未解決，對(duì)異位妊娠的早期診斷有一定難度。②卵巢巧克力囊腫與子宮肌瘤病程較長(zhǎng)：要提高廣大婦女健康意識(shí)，對(duì)廣大農(nóng)村婦女定期普查婦科病，廣泛應(yīng)用B超，早期診斷和治療疾病。

在發(fā)達(dá)國(guó)家，很多醫(yī)院90%以上的異位妊娠行腹腔鏡下治療［2］。對(duì)已經(jīng)生育或輸卵管已破裂者，一般選擇輸卵管切除術(shù)，而有生育要求且輸卵管未破裂的病例，則選擇輸卵管開(kāi)窗術(shù)［3］。

黃體破裂是婦科急腹癥的另一重要原因。由于其臨床表現(xiàn)無(wú)特殊性，目前亦無(wú)特殊檢查術(shù)前明確診斷，但仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，無(wú)停經(jīng)史，腹痛發(fā)生時(shí)間與月經(jīng)周期的關(guān)系，血或尿β-HCG陰性等，對(duì)本病的診斷有重要價(jià)值。本研究提示黃體破裂患者腹腔內(nèi)出血量明顯少于異位妊娠者，且多數(shù)患者在一次出血后能自行止血。對(duì)B超提示腹腔內(nèi)出血少至中量，腹痛逐漸緩解，血壓、脈搏等生命體征穩(wěn)定，又排除異位妊娠者，可給予抗感染、止血治療，同時(shí)密切觀察病情變化，使其免除手術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)開(kāi)展范圍廣，在診斷和治療上都有突出的體現(xiàn)。首先，在診斷婦科疾病上可適用于各種不明原因的盆腔疼痛的鑒別診斷；開(kāi)腹指征不明確的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷；原因不明的少量腹腔內(nèi)出血的檢查；原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育的檢查；異位妊娠的鑒別診斷；內(nèi)生殖器畸形的診斷，如子宮畸形、兩性畸形等；子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后的療效評(píng)估以及內(nèi)分泌疾病如多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等的診斷。其次，在治療上可分為：①在婦科急診中的應(yīng)用：婦科急診如異位妊娠、黃體破裂、急性盆腔炎、盆腔膿腫、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等，應(yīng)用腹腔鏡不僅能及時(shí)、正確診斷疾病，亦能及時(shí)處理。②在婦科良性腫瘤中的應(yīng)用：良性成熟性畸胎瘤、單純囊腫、上皮狀囊腫、卵巢囊腫等良性婦科腫瘤，腹腔鏡手術(shù)已成為首選的手術(shù)模式。③在子宮內(nèi)膜異位癥的應(yīng)用：子宮內(nèi)膜異位癥是生育年齡女性多發(fā)病，通常引起疼痛及不育，腹腔鏡被認(rèn)為是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可明確分期，而且可以進(jìn)行治療。其他還可應(yīng)用在盆腔炎疾病、子宮切除、肌瘤剔除、婦科惡性腫瘤等方面。

腹腔鏡手術(shù)治療擁有許多優(yōu)點(diǎn)，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、比較美觀、手術(shù)清楚、效果可靠、手術(shù)簡(jiǎn)單便捷、干擾少、便于操作、并發(fā)癥少和疼痛輕等。該技術(shù)在各醫(yī)院臨床治療中已經(jīng)得到了驗(yàn)證，相信會(huì)成為婦科治療的主要模式。

腹腔鏡手術(shù)治療婦科腹腔內(nèi)出血，除盆腔干擾少，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕等優(yōu)越性外，腹腔鏡手術(shù)時(shí)視野開(kāi)闊，且清晰，盆腔游離血及血塊可徹底清除，以降低術(shù)后病率，本組60例術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為5%。隨著操作技術(shù)的不斷熟練，手術(shù)人員配合的默契程度不斷提高，腹腔鏡手術(shù)治療婦科腹腔內(nèi)出血有取代開(kāi)腹手術(shù)的趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

1 歐俊，吳效科.異位妊娠的治療現(xiàn)狀.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(5):309.

2 黃建昭.臨床婦科腹腔鏡診療學(xué).廣州:廣東科技出版社，2002：73-87.

3 朗景和，冷金花.婦科腹腔鏡的現(xiàn)狀及展望.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002， 18(2):67-70.