小兒熱驚厥處理應注意的幾個問題

小兒熱驚厥為兒科常見疾病，在5歲以下驚厥中占50%，可分為單純性熱驚厥和復雜性熱驚厥。

熱驚厥是小兒時期較常見的中樞神經系統功能異常的緊急癥狀，在嬰幼兒更為多見，好發年齡為6個月～5歲，以9個月～20個月為高峰，其發病率為2%～4%，在歐美為2%～5%。熱驚厥大多由于各種感染性疾病引起，以上呼吸道感染最為多見，典型臨床表現是：意識突然喪失，多伴有雙眼球上翻，凝視或斜視，面肌或四肢肌強直，痙攣或不停地抽動。發作時間可由數秒至幾分鐘，有時反復發作，甚至呈持續狀態。嚴重的熱驚厥可遺留神經系統的后遺癥。

熱驚厥的處理

熱驚厥是兒科急癥，部分可發生驚厥持續狀態，地西泮是治療驚厥首選藥物。地西泮為高脂溶性藥物，靜脈注射后很快通過血腦屏障達到腦組織。每次0.3～0.5mg/kg，注射后1～3分鐘生效，部分患兒即刻生效。10歲以內1次用量不超過每歲1mg，幼兒不超過5mg，嬰兒不超過2mg，直接靜脈緩慢注射，速度注射為1mg/分，因靜脈注射后20分鐘其血藥濃度下降34%～50%，必要時可20分鐘后重復使用，24小時內可重復2～4次。

但是靜脈注射地西泮可引起血壓下降、心律紊亂、呃逆、流涎、血栓性靜脈炎、呼吸心跳抑制甚至驟停。使用直腸地西泮溶液更安全，方法：用5ml注射器插入直腸內2～4cm，緩慢注入。用藥后2～4分鐘內達到有效血藥濃度(＜200μg/L)，10分鐘達峰值，2小時后血藥濃度下降62%～72%。

營養腦細胞治療

每次驚厥均有腦細胞功能紊亂，腦組織有大量的神經元發生快速、反復除極化，需較多的能量維持Na+、K+泵的功能，神經遞質的合成與釋放也增加，細胞代謝過程加快，而且抽搐時體溫升高，肌肉抽搐也使全身代謝增加，腦的異常放電活動即驚厥放電，本身對能量的需要也明顯增加，這也是引起腦損傷的一個重要原因。熱驚厥可伴有急性神經元和海馬組織損傷，尤其嬰幼兒時期，腦組織代謝活躍，神經細胞處于生長、分化旺盛時期，正在發育的腦組織最易受損傷，所以驚厥發作年齡越早，越要注意腦損傷情況。

抽搐除了止驚、退熱等治療，還要防治腦水腫，營養腦細胞治療以減少癲癇的發生，避免導致發育、智力障礙。

抽搐對心肌的影響

熱性驚厥患兒，抽搐后血清LDH、CK、CK-MB及cTnl有不同程度的增高。抽搐時，骨骼肌強烈收縮，LDH、CK、CK-MB為胞漿酶，組織細胞的損傷可引起細胞內容物的釋放，3～8小時后開始在血液中升高。cTnl是心肌和骨骼肌收縮有關的調節蛋白，調節肌肉的收縮和舒張，cTnl是橫紋肌的結構蛋白，存在于肌原纖維的細絲中。cTnl相對分子量較CK-MB小，故心肌損傷的早期其復合物既透出細胞入血。當熱驚厥患兒抽搐發作時，特別對持續5分鐘以上的患兒CK-MB、cTnl可出現增高，應注意心肌的保護。心肌受損可能與以下因素有關：①抽搐時間長。由于低氧使體內自由基和脂質過氧化物增加，直接損傷心肌細胞，導致細胞結構破壞，細胞通透性改變，酶釋放增加或從受累細胞逸出。②應激狀態下，機體兒茶酚胺、5-羥色胺、內皮素等縮血管活性物質明顯增高，而降鈣素基因相關肽等舒血管物質減少，造成心肌缺血缺氧，局部酸中毒，并隨腎上腺能受體脫敏狀態的出現，引發心肌缺血再灌注損傷，導致心血管功能障礙。③機體過度應激反應還可導致IL-1、IL-6、TNF升高，形成炎性介質的瀑布式效應，加重心肌損傷。④抽搐發作時，心肌存在耗氧增加及供氧不足的矛盾，毒素也可誘發炎性反應，引起心肌損傷。

對于臨床醫生來講，不但要對患者及時進行積極的退熱、止驚、 抗感染及營養腦細胞治療，防止再次抽搐及減少繼發癲癇的發生，而且還要注意保護心肌。尤其抽搐發作時間＞5分鐘的患者，有引起心肌損傷的可能，應引起重視。在臨床治療過程中，應注意患兒休息，早期應用心肌營養物質，以利患兒早日康復。

腦電圖檢查

腦電圖作為熱性驚厥的常規檢查，通常在熱性驚厥后1～2周進行，發作期間腦電圖異常率波動在20%～50%。腦電圖異常類型分為發作性異常(棘波、尖波后或棘慢綜合波)和非特異性異常(局灶性或彌漫性慢波)。腦電圖異常與以下因素有關：局灶性發作及熱驚厥持續時間＞15分鐘時腦電圖異常率增高；隨著熱驚厥再發次數增多，腦電圖異常率逐漸增加，熱驚厥再發3次以上其腦電圖異常率高達36%～54%；同時腦電圖異常率有明顯隨年齡增大而增高的趨勢。

熱性驚厥的預防性治療

目前對熱驚厥有二種有效的預防性治療方法：①持續給予苯巴比妥或丙戊酸鈉；②短程給予地西泮栓劑、糖漿或片劑。長期使用苯巴比妥或丙戊酸鈉已有20多年歷史，此法雖能減少熱驚厥的復發，但不能減少癲癇的發生率。

地西泮具有良好的藥代動力學性質，具有療效確切、使用方便、不良反應小的優點，用量為0.5mg/(kg#8226;次)。地西泮血濃度上升較快，15～30分鐘后達到有效血濃度，維持8小時，在首次使用地西泮8小時后再重復使用第2次，地西泮血濃度可維持24小時。熱驚厥大部分發生在疾病初期，95%熱驚厥發生在發熱24小時內，因此地西泮使用2次就能起到預防熱性驚厥的效果，只有個別患者才考慮應用第3次。

熱驚厥與癲癇

熱驚厥具有顯著的遺傳傾向，與癲癇有共同遺傳因素。熱驚厥患兒一般預后良好，但與一般人群比較有較高的癲癇發生率。熱驚厥患兒繼發癲癇的主要因素是：①首次熱驚厥前已存在明顯的神經系統異?；虬l育落后；②復雜型熱驚厥；③一級親屬(父母或同胞)中有癲癇史。無上述任何危險因素者(占熱驚厥6%)，7歲時癲癇發生率為1%；具1項危險因素者(占熱驚厥34%)為2%；具2～3項危險因素者(占熱驚厥6%)達10%；熱驚厥的多次再發也是癲癇的一項危險因素。

參考文獻

1 李瑞林，郭亞樂.熱性驚厥的新進展.臨床兒科雜志，2002，4：245.

2 吳潔.小兒驚厥診斷及鑒別思路(下).臨床兒科雜志，2006，11:938.