早產兒早期凹陷性水腫的病因分析

早產兒出生早期發生凹陷性水腫，在臨床較為多見，本文就其主要病因作一分析探討。

資料與方法

我院2000～2006年收治早產兒中出現水腫患者45例。水腫均在生后2～3天出現，主要在足背、會陰及雙下肢，呈凹陷性；無1例發生全身性水腫。水腫患兒中，胎齡≤34周29例(64.4%)；窒息23例，期中21例為輕度窒息，硬腫癥3例(6.7%)，貧血2例(4.4%)，低鈣血癥4例(8.3%)。查水腫患兒腎功能均在正常范圍內。不論是否應用速尿治療，患兒水腫最后均全部消退。

在發生水腫的胎齡≤34周與＞34周兩組早產兒比較，兩者有極顯著性差異（X²=29.89，P＜0.01）。在發生水腫的有、無窒息兩組比較，兩者差異無顯著性（X²=0.642，P＞0.05）。

討 論

胎齡越短，嬰兒體重越小身長越短。胎齡在37足周以前出生的活產嬰兒，稱為早產兒或未成熟兒（premature infant）。其出生體重大部分＜2500g，頭圍＜33cm。其器官功能和適應能力較足月兒為差者，仍應給予早產兒特殊護理。凡因胎盤功能不足等因素而出生體重減輕到該胎齡正常體重第10百分位以下或較平均數低兩個標準差以下者稱為小于胎齡兒（小樣兒，成熟不良兒）。亦把出生體重＜2500g的統稱為低體重兒，把出生體重＜1500g者稱為極低體重兒，其中都包括早產兒和小于胎齡者。

由于引起分娩開始的機理尚不明確，因此關于發生早產的原因至今仍有許多不明之處。在臨床病歷分析中，大部分的早產原因為：①妊娠高血壓綜合征；②早期破水、胎盤早期剝離或前置胎盤；③多胎妊娠或羊水過多；④慢性疾病，如心臟病、腎病、腎炎、肝病、糖尿病、重癥肺結核、內分泌失調（如習慣性早產）、營養不良等；⑤貧血及嚴重的溶血病；⑥急性傳染病伴有高熱；⑦子宮腫瘤子宮內膜炎及子宮頸口松弛；⑧骨盆及脊椎畸形；雙胎或胎兒畸形；羊膜早破臍帶異常及羊水過多是胎兒因素。⑨急性或慢性中毒；⑩激烈情感波動或過勞；B11意外受傷或手術。在小部分患兒中查不出明顯原因。

發病機理：皮膚表面血流分布的調節反向功能較差，具有隔熱作用的皮下脂肪層缺少，內臟到皮膚的熱傳導距離短，體表面積相對較大。全身臟器的發育不夠成熟，免疫功能存在缺陷，網狀內皮系統清除力較低，血液中缺少抗體。①呼吸中樞未成熟。②咳嗽反射較弱，黏液在氣管內不易咳出，因此容易引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎。③肋肌和膈肌都較弱，胸廓較軟，擴張不好。肺泡發育不全，肺泡壁較厚，毛細血管少而肺泡空隙較小，吸氣時較難擴張，氣體交換困難。

早產兒吮奶及吞咽能力均弱，賁門括約肌松弛。早產兒的毛細血管脆弱，易于破裂。早產兒出生體重越小，其血紅蛋白、紅細胞降低越早，有核紅細胞持續出現在周圍血象中的時間也越長。血小板數也比足月兒的數值低，出生體重越小越低，增加也越慢。對膽紅素的結合和排泄不好。肝臟不成熟，肝功能不全，凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均較足月兒為低。鐵及維生素A、D的儲存量減少。肝糖原變成血糖的功能減低。腎功能低下由于腎小球、腎小管不成熟，腎小球濾過率低。神經系統特點是中樞未成熟。免疫功能低下，母體胎盤來的IgG量少，自身細胞免疫及抗體IgA、D、E、GM合成不足，補體水平低下，血清缺乏調理素。

產時處理：早產兒出生時必須注意保暖，處理時動作要輕巧而迅速。受涼常會造成不可挽救的并發癥，產房溫度必須保持25℃左右。為了預防窒息，產程中最好不用對胎兒呼吸中樞有影響的麻醉、鎮靜藥。胎頭娩出時，先將胎兒口、鼻腔內的黏液擠出。未清除干凈者，可在胎全部娩出時用消毒吸管吸清，必要時用氣管內插管。口內勿用紗布揩，以免擦傷黏膜造成感染。有呼吸困難或青紫者及時給氧。待斷臍完畢，用消毒植物油紗布輕輕揩去頸下、腋下、腹股溝等皺褶處過多的胎脂，然后裹以柔軟布類。用0.25%氯霉素或0.5%新霉素眼藥水滴眼，預防結膜炎。處理就緒后，盡快轉入已調節好溫度的早產兒暖箱內。

凹陷性水腫：當皮下組織間隙中有過多體液積聚時，皮膚蒼白、腫脹、皺紋變淺，局部溫度較低，彈性差，用手指按壓局部（如內踝、脛前區或額、顴部位）皮膚，如果出現凹陷，稱為凹陷性水腫（ pitting edema）或顯性水腫（frank edema）。在手指松開后，這種凹陷須數秒致 1 分鐘方能平復。這是由于凹陷性水腫時，皮下組織間隙中有較多的游離水，因按壓局部壓力增高，使游離水移向壓力較低處，故出現凹陷，手指松開后，游離水回復到原處的時間即為凹陷平復的時間。

本組資料中，尚未發現嚴重免疫溶血性水腫、心源性水腫、先天性腎畸型等疾病，同時在注意控制補液量及補液速度，避免了醫源性水腫的情況下，胎齡≤34周早產兒發生凹陷性水腫顯著多于胎齡＞34周早產兒。這提示，雖然早產兒早期發生水腫有多種因素，但胎齡小是其中重要因素，考慮與早產兒的生理性因素有關。因為正常新生兒的體液占體重的80%，高于其他年齡組，增加的部分主要在細胞外液，而胎齡愈小體液所占比例愈高，故早產兒具有一定程度的水腫，并且胎齡愈小愈為明顯。近年來有學者指出，這與新生兒尤其早產兒血循環中的心鈉素水平較低，影響了腎臟排鈉的作用和水分的排出有關。

分娩時窒息與無窒息早產兒發生水腫比較，本資料顯示無顯著性差異，這可能是因本資料早產兒窒息多為輕度，對腎功能未造成明顯影響。所測水腫早產兒的腎功能均在正常范圍內，也說明了這一點。但有資料研究顯示，新生兒窒息時，各臟器舒張末血液灌注量減少，易造成包括腎在內的多臟器損害。故認為盡量減輕或避免窒息，對保護腎功能，改善水腫都很重要。

本組早產兒所出現的凹陷性水腫，是否用利尿劑治療，水腫均能全部消退。故認為，早產兒因生理性因素所致水腫，如一般情況良好，可不必處理，預后良好。

參考文獻

1 金漢珍，黃德珉，官希吉，主編.實用新生兒學.北京:人民衛生出版社.

2 劉敞，曹海英，等.新生兒窒息多臟器血流動力學研究.中華兒科雜志，1998.