鼻內鏡下鼻竇手術６８例分析

摘 要 本文總結了以功能性鼻內鏡手術治療慢性鼻-鼻竇炎68例，取得良好的療效。對68例手術進行了討論和分析，尤其是總結了手術前、手術中的體會，從而有助于預防嚴重并發癥的發生，取得更好的手術療效。

關鍵詞 功能性鼻內鏡手術 鼻竇炎

功能性鼻內鏡手術（FESS）已廣泛用于耳鼻咽喉科疾病的治療，尤其是已經成為慢性鼻-鼻竇炎手術治療的主要選擇方式。2006年3月～2007年9月，我院共收治和完成鼻內鏡下鼻竇手術68例，療效較好。現報告如下。

對象和方法

一般資料：68例中，男43例，年齡18～68歲；女25例，年齡為15～63歲；全部病例平均年齡為42.7歲。診斷：慢性鼻竇炎40例，鼻竇炎合并息肉22例，鼻竇囊腫3例，霉菌性鼻竇炎3例。

輔助檢查：血常規，血型以及血糖、生化檢查，全部病例手術前完成鼻竇冠狀CT檢查。

治療方法：所有病例均采用局麻，鼻內鏡引導下施行上頜竇自然開口擴大術，前后組篩竇開放，鼻額管擴大術，手術后堅持換藥3～6個月。

療效判定標準：依據1997海口標準［1］。①治愈：自覺癥狀消失，息肉無復發。②好轉：自覺癥狀好轉，但息肉復發。③無效：自覺癥狀同手術前，檢查見息肉復發。

手術并發癥：68例中，息肉復發5例，眶壁損傷1例（眶脂肪損傷導致球結膜瘀血水腫，眼眶瘀血腫脹，但眼球運動和視力無損害）。

結 果

隨訪3～6個月60例，半年以上5例，1年3例。其中：治愈63例，好轉5例，無效0，均收到良好的療效。

討 論

鼻竇炎是鼻竇黏膜的炎癥。在各種鼻竇炎中，上頜竇炎最多見，依次為篩竇、額竇和蝶竇的炎癥。鼻竇炎可以單發，亦可以多發。最常見的致病原因為鼻腔感染后繼發鼻竇化膿性炎癥。此外，變態反應、機械性阻塞及氣壓改變等均易誘發鼻竇炎，牙的感染可引起齒源性上頜竇炎。

功能性鼻內鏡手術（FESS）適用于鼻竇炎、鼻息肉、外傷、異物、良性腫瘤、鼻中隔偏曲、早期惡性腫瘤等。在歐美國家，治愈率達到80%～90%［2］。我院目前主要開展了鼻-鼻竇手術，均取得較好的效果。經過1年來的臨床實踐，有以下體會。

術前處理：①鼻竇冠狀CT掃描：我們認識到手術前CT掃描檢查極其重要，尤其對判斷視神經，頸內動脈和篩板的位置，減少嚴重并發癥有重要意義。②全身疾病的控制：手術前一定要對全身疾病有明確了解，如高血壓、糖尿病、有無凝血功能不全、有無全身急性感染等。治療上：適當控制高血壓，血糖控制理想，對急性炎癥，術前靜脈給予抗生素控制感染等，做好圍手術期準備工作。

術中處理：①鼻甲的處理：若中鼻甲較小，增生不明顯，表面無明顯息肉樣變，則應盡量保留，作為將來再手術時的標志［3］，這一點很重要。若中鼻甲明顯腫大，息肉樣變，嚴重水腫，則可切除大部分中鼻甲，以免以后手術后粘連，而影響鼻通氣。因為術后鼻腔通氣功能是否得到改善，也是衡量手術成功與否的一個重要標志。而對于肥大的下鼻甲以及明顯桑椹樣改變的下鼻甲，則一定要施行部分或次全切除術。②竇氣房的處理：篩竇氣房是涉及的主要竇氣房，完全切除還是保留篩房骨架，存在爭議。我院的做法是開發篩泡，清理息肉和水腫黏膜，摘除囊腫，將接近篩板處的篩房、骨骼保留，以保護篩竇的共鳴和支架作用。防止術后竇腔萎縮，同時也可以減少腦脊液鼻漏的發生。③術中出血的處理：對高危病人做好術前準備，術前可常規給予氨甲環酸等止血藥物。④腎上腺素的應用：目前研究資料都提倡以2%地卡因溶液40ml加腎上腺素5mg，即可收到良好的手術效果。但我院一直采取小劑量，即2%地卡因溶液40ml加腎上腺素2mg，也取得良好的效果，且未發生不良反應。這對于老年病人、心腦血管疾病高危的病人尤其適用。⑤黏膜保留時間：黏膜保留是功能性鼻內鏡手術的靈魂［3］，是重中之重，黏膜是鼻-鼻竇的最基本功能單位，黏膜損傷不能再生，炎性水腫增生的黏膜都有機會發生良性轉歸，術中要盡量保留黏膜，不能使骨質暴露，否則容易出現去黏膜反應，即出現囊泡、纖維化等。

霉菌性鼻竇炎的處理：真菌在鼻腔分泌物中易于生存，值得注意的是，首先切勿將真菌性鼻竇炎誤認為鼻竇惡性腫瘤。有時炎癥的侵蝕導致骨質破壞，而易誤診為鼻竇惡性腫瘤。霉菌性鼻竇炎的突出表現是CT片中可見竇腔內散在高密度影，有的骨質破壞，這是真菌形成鈣化斑所致，是真菌性鼻竇炎的重要特點；其次糖尿病、腫瘤及長期應用皮質內固醇激素的病人，易患此病。故手術后，應常規將標本送病理學檢查，可發現菌絲和孢子，手術后可應用制霉菌素等藥物協助治療。

并發癥的防治：該手術的嚴重并發癥包括損傷頸內動脈引起的大出血、腦脊液鼻漏、視神經損傷、鼻淚管損傷等，給病人帶來極大的痛苦。本組病例尚未發生大出血、視神經損傷、鼻淚管損傷等。我們認為，手術前仔細閱讀鼻竇冠狀CT片；術中一定要使手術范圍嚴格控制在中鼻甲外側，開放前組篩竇時不要太靠前，以免損傷鼻淚管。其他并發癥有紙樣板損傷引起的眶內血腫、鼻腔粘膜大范圍撕脫等，但只要手術中動作輕柔，認清紙樣板顏色略發黃，是可以避免誤傷的。術后的處理極其重要，術后鼻腔粘連將導致前功盡棄，故通常術后連續換藥不得少于3個月，我們體會為3～6個月最佳。鼻息肉術后1周之內常規應用抗過敏藥物和激素，有利于減輕水腫，減少復發。清理干痂，分離黏連，祛除囊泡，是防止術后粘連和復發的關鍵，鼻腔沖洗對術后黏連有預防作用，同時對有鼻竇疾病的病人可減輕癥狀，提高療效。

參考文獻

1 中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內鏡鼻竇炎手術療效評定標準（1997 海口）.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33：134.

2 李源，許庚.鼻內鏡手術治療慢性鼻竇炎療效評估的探討.中華耳鼻咽喉雜志，1988，33：44-7.

3 葉進，李源.綜合治療在慢性鼻-鼻竇炎黏膜炎癥恢復中的應用.中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，13：25-8.