復雜性肛瘺的術式探討

摘 要 目的：探討不同手術方法治療復雜性肛瘺的臨床療效和優點。方法：回顧性分析2003年1月～2007年12月復雜性肛瘺患者135例，分別進行切開掛線術、切縫內口引流術、瘺管摘除縫合術、瘺管曠置術等不同手術方法處理。結果：隨訪5～10個月(平均7.2個月)，切開掛線術37例，復發1例，平均愈合時間20.22±5.24天；切縫內口引流術32例，復發3例，平均愈合時間22.84±6.66天；瘺管摘除縫合術34例，復發5例，平均愈合時間25.56±7.51天；瘺管曠置術32例，復發6例，平均愈合時間30.43±10.72天。結論：低位復雜性肛瘺多采用切縫內口引流術、瘺管摘除縫合術；高位復雜性肛瘺多采用切開掛線術、瘺管曠置術。

關鍵詞 復雜性肛瘺 手術

肛瘺，又稱肛漏，是肛門直腸瘺的簡稱，屬于肛管直腸周圍感染性疾病，多數為化膿性感染，少數為結核。復雜性肛瘺由于其病變部位的特殊解剖和功能，手術操作困難且容易損傷肛管直腸環和肛門括約肌，術后易復發，屬難治性肛瘺［1］。復雜性肛瘺的手術治療方法多，但效果欠佳。我院于2003年1月～2007年12月對復雜性肛瘺135例采用切開掛線術、切縫內口引流術、瘺管摘除縫合術、瘺管曠置術等方法治療，近期療效滿意。現報告如下。

資料與方法

一般資料：本組135例，男74例，女61例；年齡17～54歲，平均41歲；病程最短者6個月，最長者13年，平均2年10個月。

手術方法：本組病例診斷符合1994年國家中醫藥管理局制定的《中華人民共和國醫藥行業標準》［2］。患者均采用截石位，腰俞穴麻醉后，用碘伏常規消毒肛門周圍會陰部皮膚，鋪無菌孔巾，采用視、觸、牽拉、染色及探針等方法，確定內口和瘺管走行。術后常規應用抗生素3～5天，換藥時生理鹽水沖洗內口，引流通暢，常規換藥至痊愈。①切開掛線術：在外口處作1.5cm長放射狀切口，切口起于肛門外括約肌的外側向外延長，切口長度以瘺道深淺大小而定，以便達到充分引流。內口兩側黏膜用絲線結扎，徹底清潔感染肛竇、肛腺及肛腺導管。管道穿過肛直肌環側內口處的括約肌用橡皮筋掛線，若內口在6點位，后側齒線處用探針尋找內口或可疑肛竇，與后側一并切開。用彎鉗對瘺道主管及支管分開，食指輕松出入為度，刮匙刮除所有壞死及肉芽組織，并用2cm寬的橡皮引流條懸掛，用凡士林油紗填塞各管腔壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。術后換藥時只需拖動乳膠橡皮條，即可將瘺道內的壞死組織帶出。②切縫內口引流術：從外口開始沿瘺道走行切開管道，通過肛管直腸環的主管道若已纖維化可以一并切開，未纖維化的肛管直腸環部分則采用掛線處理。管道、膿腔徹底搔刮，清除管道的腐敗組織，適當修整管壁，但不必全部切除，以免造成局部組織缺損過多，并利于創面黏連。再將內口周圍及感染的肛門的肛竇及肛腺導管徹底清除，結扎兩側黏膜，防止出血。沖洗傷口，延長內口肛管處放射狀切口(長約1.5cm)留作引流，其余切口用絲線全層縫合，不留死腔。若腔腔過大，可放橡皮條引流24小時拔出。引流口放凡士林紗條，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。術后切口縫合處用碘伏紗布覆蓋。5～7天酌情拆除縫線。③瘺管摘除縫合術：從外口沿瘺道全部摘除，徹底止血，沖洗創口，然后采用全層間斷縫合或“8”字形縫合，或“U”形縫合，關閉創面。肛管內用細腸線縫合，肛緣采用絲線縫合。消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。術后切口縫合處用碘伏紗布覆蓋。5～7天酌情拆除縫線。④瘺管曠置術：通過內口周圍作外寬內窄的切口，切口要深至切斷內外括約肌，若半馬蹄型肛瘺則同時切開肛門后間隙，搔刮膿腔及管道，修剪瘢痕組織，殘留部分亦應作多個切口，以便使瘢痕軟化，切除兩側外口多余的皮膚。凡士林油紗填塞內口處壓迫止血，消炎痛栓塞肛，外用塔形紗布加壓包扎。

統計學處理：所獲取的數據均以均數±標準表示，4組的年齡、病程、肛瘺的位置、愈合時間采用方差分析，而4組治療的復發率采用X²檢驗進行統計學分析，所用軟件為SPSS10.0統計分析軟件。

療效判定標準［3］：①痊愈：肛瘺內外口完全閉合，開放創面完全修復，隨訪6個月無復發。②未愈：肛瘺內外口未閉合，管道內仍有分泌物流出或6個月內復發。

結 果

本組病例隨訪5～10個月(平均7.2個月)，切開掛線術37例，復發1例，平均愈合時間20.22±5.24天；切縫內口引流術32例，復發3例，平均愈合時間22.84±6.66天；瘺管摘除縫合術34例，復發5例，平均愈合時間25.56±7.51天；瘺管曠置術32例，復發6例，平均愈合時間30.43±10.72天。切開掛線術中有1例高位復雜性肛瘺復發；切縫內口引流術中有3例高位復雜性肛瘺復發；瘺管摘除縫合術中有5例高位復雜性肛瘺復發；瘺管曠置術有4例低位復雜性肛瘺復發，2例高位復雜性肛瘺復發。

討 論

復雜性肛瘺指有兩個或兩上以上內口或外口，有兩條以上瘺管或有支管、盲管［4，5］。高位復雜性肛瘺由于病變部位高，管道彎曲復雜，常有支管及深部死腔存在，治療上難度較大［6，7］。本組病例采用4種術式，隨訪結果顯示：①切開掛線術具有手術操作簡便，損傷小，引流通暢；管腔橡皮曠置，利用自身免疫修復，并使創面處于有氧環境以利創面修復；換藥時只拖動乳膠橡皮條，即可將瘺道壞死及肉芽組織帶出，且減少了換藥時取填紗布疼痛。但因為組織在橡皮筋內，疼痛較重，往往持續24小時或更久，并有異物感。本組病例中37例行切開掛線術，復發1例，為骶前囊腫所致。②切縫內口引流術縮短治療時間，換藥時痛苦小，支管不易徹底切除，引流欠通暢，易復發［8］。本組病例中32例行切縫內口引流術復發2例中有1例為多內口引起，1例為支管切除不徹底。③瘺管摘除縫合術具有縮短治療時間，防止肛門變形，保護肛門功能，但易感染復發，失敗后反而延長治療時間。本組病例中34例行瘺管摘除縫合術，復發5例，其中有1例為結核性感染所致，4例為切除后縫合不徹底，留有死腔。④瘺管曠置術保留括約肌，減少組織損傷，缺點是瘺道殘留，瘺管及膿腔引流不暢，易復發。本組32例行瘺管曠置術，復發6例，其中4例低位復雜性肛瘺復發，2例高位復雜性肛瘺復發，為對側瘺管及引流不暢引起。

筆者認為：低位復雜性肛瘺采用切縫內口引流術和瘺管摘除縫合術效果較好，而高位復雜性肛瘺采用切開掛線術和瘺管曠置術效果較好。圍手術期應注意：①正確尋找并處理內口［9］，尋找時動作一定要輕柔，以免造成假性內口，內口要引流通暢。②切開掛線術中掛線，盡量保護好肛管直腸環，以防肛門失禁［10］；引流通暢，以引流物的多少決定取橡皮條和橡皮筋，少則早取，多則晚取。③切縫內口引流術、瘺管摘除縫合術中切除瘺管必須徹底，關閉創面，不留任何死腔及異物；前者內口引流通暢，避免假性愈合［11］。④瘺管曠置術搔刮膿腔及管道要徹底，清除瘺道所有的壞死組織及肉芽。⑤肛瘺術后常規給予抗生素以預防術后創口感染，尤其是伴有支管或少量膿液的肛瘺，應依據細菌培養肌藥敏試驗結果給予有效、足量抗生素。及時正確換藥保持創口及創面干燥清潔。必要時中藥坐浴，改善局部血液、淋巴循環，減少組織水腫，促進肉芽生長，已達抗炎、消腫、止痛、促愈合之效。術后離體組織要常規進行病理組織檢查，對確定惡性病變的肛瘺應及時進行Miles手術。

參考文獻

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